两种术式治疗SandersⅡⅢ型跟骨骨折疗效观察.docVIP

两种术式治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的疗效观察 　　摘要：目的 观察对比应用经皮撬拨复位克氏针固定术和切开复位钢板内固定术治疗SandersⅡ型、SandersⅢ型跟骨骨折的临床疗效。方法 将48例SandersⅡ型、SandersⅢ型跟骨骨折患者，按手术方式，随机分组为经皮撬拨复位固定组（A组）和切开复位钢板内固定组（B组），并从系统功能评分，跟骨Bohler角、Gissane角、跟骨高度、宽度的变化，以及术后并发症等方面，观察并对比两种术式治疗SandersⅡ、SandersⅢ型跟骨骨折的临床疗效。结果 A组与B组在术后1年Maryland评分、并发症发生率、X线相关指标比较上有显著性差异（P0.05），B组优于A组。结论 在SandersⅡ型、SandersⅢ型的跟骨骨折的治疗上，切开复位钢板内固定术能够更好的恢复跟骨的形态和功能，如果能更好的控制切开复位内固定术后切口周围软组织并发症的发生，切开复位钢板内固定术不失为一种更好的选择。 　　关键词：跟骨骨折，撬拨复位，切开复位，疗效观察 　　跟骨关节内骨折的治疗经历了非手术、手术、非手术、手术这样一个曲折过程。随着AO内固定原则、CT及X线透视等技术的发展，从而引起治疗观念的更新，跟骨骨折的手术治疗，尤其以切开复位内固定成为潮流。目前对于SandersⅡ型、以及关节面破环相对完整的SandersⅢ型跟骨骨折的治疗，是采取撬拨复位克氏针内固定，还是采取切开复位钢板内固定术，至今仍有争议[1-3]。笔者自2012年1月～2013年6月采用随机的多角度的对照研究，运用两种术式治疗SandersⅡ、SandersⅢ型跟骨骨折48例，取得良好疗效： 　　1 资料与方法 　　1.1 方法 　　1.1.1 临床诊断标准 参照2012年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[4]中关于跟骨骨折的诊断： 　　1.1.2 纳入标准 ①符合诊断标准；②符合Sanders分型中SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折；③年龄18岁，并且55岁，以往无足踝部外伤史；④伤前患肢功能正常；⑤患者知情并同意参与本研究。 　　1.2 一般资料 将所有纳入标准患者按照随机对照原则，分为两组：经皮撬拨复位克氏针固定（A组）和切开复位钢板内固定（B组）治疗，手术操作由同一位临床经验丰富的主任医师执行。A、B两组术前随机分组后按患者年龄构成、性别、骨折类型相比较，均没有显著性差异（P0.05），A组与B组具有可比性。 　　2 治疗方法及观察指标 　　2.1 治疗方法 　　2.1.1 术前准备 患者入院常规摄跟骨侧位、轴位及Broden位X线片，并行跟骨水平面及额状位CT扫描。入院后患肢抬高，静滴消肿、止血药物，局部冰敷处理。部分患者出现张力性水泡，局部碘伏消毒后，用无菌12号针头刺破排除积液，局部换药并全身应用抗生素预防感染。手术时机一般为伤后5～12d，患足肿胀消退，皮肤皱褶试验阳性即局部皮肤出现皱皮征时较为满意后方可手术。 　　2.1.2 手术方法 经皮克氏针撬拔复位固定组（A组）：采用硬膜外麻醉，无菌操作。患者取健侧卧位，健膝关节稍屈曲，垫高患足，常规消毒铺巾。不需要气囊止血带。取直径4～5mm克氏针1枚，于跟骨结节后外侧穿过皮肤，向前下方略偏外侧进针，透视下见针进入距下关节面下方时，将克氏针用力向下撬拨，使跟骨后关节面塌陷骨块撬起复位，Bohler角恢复至30°，Gissane角恢复至125°，并尽量恢复关节面平整。然后双手大鱼际从两侧挤压跟骨，矫正跟骨体的增宽畸形，恢复跟骨宽度。复位满意后，双手置于中足背侧和跟部后方，用力下压以维持复位后的位置和跟骨高度，足跖屈位使克氏针进入骨折块前方，直至骰骨。如1枚克氏针不能有效的撬拨关节面骨块，可从第1枚针的内侧2cm处穿入第2枚钢针。另选1枚同样粗细的克氏针从足底向上经跟骨进入距骨，不进入胫距关节。将足底钢针与足跟钢针在距离皮肤3cm处折弯，尾端做成钩状，互相勾挂，产生加压。钢针拔除时间视随访时骨折愈合情况而定一般为术后6w以后。 　　切开复位钢板内固定组（B组）：采用硬膜外麻醉，无菌操作。常规于股骨中下1/3处上气囊止血带。应用外侧L形延长切口，切口上部分沿跟腱前缘向下并弧形向前，切口后部分沿跟骨轴线延伸向远端，根据骨折类型决定切口长度。紧贴跟骨外侧壁在骨膜下将整块皮瓣向上做锐性剥离。将腓骨长短肌腱连同皮瓣整个掀起，至距骨下关节面上方穿入2枚克氏针于距骨中挡住皮瓣，减少对皮瓣牵拉，影响血运。直视下复位各关节面，恢复Bohler角，Gissane角以及跟骨的长、宽、高度，如跟骨粉碎、塌陷严重的可采用自体髂骨植骨，复位后选用合适的钢板内固定。松止血带，彻底止血，放置负压引流管，关闭创口时要严密缝合皮下。48～72h后拔除引流管，拆线