救助申请表-广西红十字会.DOC

中国社会工作协会儿童希望救助基金工作部 PAGE 1 PAGE 9 ———————————————————————————————————————————— 广西红十字基金会 地址：南宁市金洲路27号7楼 咨询电话（传真）：0771-5768051 邮编：530021 接收信箱： HYPERLINK mailto:gxbajjh@163.com gxbajjh@163.com 通知信箱:189.cn ——————————————————————————————————————————————— 1 广西红十字基金会 地址：南宁市金洲路27号7楼 咨询电话（传真）：0771-5768051 邮编：530021 接收信箱： HYPERLINK mailto:gxbajjh@163.com gxbajjh@163.com 通知信箱:189.cn 编号： 广西红十字基金会“18岁以下青少年--重大疾病医疗救助”试点项目救助申请表 患者生活彩色照片 患者生活彩色照片 患者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 通信地址： 市 县（区） 联系人： 电话/手机： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知 本申请表由广西红十字基金会制作，解释权归广西红十字基金会； 本项目执行时间为：2014年3月--2014年12月； 救助对象为18岁以下广西籍贫困家庭患先天性重大疾病，可通过一次性手术治愈且享受城镇医保或新农合医保政策补偿后自付费用部分超过1万元的患者； 4.救助原则：每人仅救助一次，同一病种在治疗效果基本相同情况下，资助较低费用的方案； 5.救助标准:救助上限为人民币壹万元（￥10，000.00）。具体金额由广西红十字基金会核定后直接拨付到救治患者的医院； 6.所有申报资料由患者本人或其法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；申报材料由县（区）级以上红十字会初审后，逐级报至广西红十字基金会审批，经审核批准后，患者持《救助通知书》到试点项目定点（合作）医院治疗，即可获得相应的救助； 7.递交申请不代表已通过审核而获得救助资格或最高限额的救助； 8.广西红十字基金会负责所有申请资料的最终审核和审批工作； 9.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，广西红十字基金会将追回其所获得的全部资助款，情节严重者将依法追究法律责任； 10.所有得到救助的患者及亲属均有责任和义务为基金会或捐助方提供必要的文字、照片、影像等材料。 我确认已经阅读和理解了以上全部条款，并同意所有申报规定。 患者本人或其法定监护人签字（手印）： 年 月 日 患者基本资料 患者姓名 性 别 出生日期 年 月 日 民 族 身份证号 户口所在地 （市） （县/区） 家庭经常居住地 病情诊断 医疗费用预算 主治医师 当地新农合或城镇居民医保对此病的补偿金额或比例 初期住院时间 年 月 日 至 年 月 日 家庭所在地区情况 家庭年总收入 家庭人口 家庭劳动力人口 当地人均年收入 家庭经常居住地居委会或乡（镇）政府 负责人 电话 县（区）级红十字会意见： 公章： 时间： 年 月 日 市级红十字会意见： 公章： 时间： 年 月 日 患者医疗情况简述 患者治疗过程的介绍：(请参考附注说明，尽可能详细) 1.现在是否住院治疗? 2.患者是什么时候确诊的？确诊医院是哪里？ 3.确诊后在哪家医院进行治疗？治疗的效果如何？ 患者监护人求助陈述： 1.是否参加新型农村合作医疗保险或城镇居民医疗保险？ 2.患者治疗的花费情况如何？完成治疗预计还需要多少费用？ 3.当地新农合或城镇居民医保对此类疾病的补偿金额或补偿比例？ 4.能否得到民政部门大病救助？ 附件一：身份证明 患者身份证明（户口本/出生证/身份证）复印件粘贴处： 患者监护人身份证明（户口本和身份证）复印件粘贴