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临床路径在妊娠合并社区获得性肺炎的应用 　　【摘 要】临床路径能够规范医师的诊疗过程、最大限度降低医疗成本及合理配置医疗资源在国内得到越来越多的应用。妊娠合并肺炎虽然发生率较低，但在非产科死亡原因中是一个主要原因，对围产儿预后也有一定影响，临床上该病的诊断和治疗存在着相当大的差别，医疗费用越来越高。为探讨如何控制好妊娠合并社区获得性肺炎的诊治过程、降低医疗费用，本文从内科角度对该类患者提供以临床路径管理的应用及相关问题进行综述。 　　【关键词】临床路径；妊娠；社区获得性肺炎 　　【文章编号】1004-7484（2014）05-2944-02 　　目前，临床路径在临床上的使用越来越多，因其能规范诊疗过程、降低医疗成本、使医疗资源配置更合理，故引起国内医院越来越多的重视，并得到推广应用[1]。社区获得性肺炎是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，据估计发病率0.2%～1.2%[2]，治疗费用也不断升高，看病贵的现象更为突出。妊娠合并肺炎虽然发生率较低，但在非产科死亡原因中是一个主要原因[3]，对围产儿预后也有一定影响，为了控制好妊娠合并社区获得性肺炎的诊治过程、降低医疗费用，开展临床路径在妊娠合并社区获得性肺炎的应用的研究，对改善妊娠期肺炎患者的不良妊娠结局等同样起到至关重要的作用。 　　1 妊娠期肺炎的特点 　　社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（包含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎[4]。妊娠合并肺炎发生率较低，有报道[5]在抗生素使用前其发生率为0.63%，近年来有上升的趋势，是非产科死亡原因中一个主要原因，该类病人以发热为主要表现，外周血白细胞增高，肺部X线病变明显，实际上大多数病例临床症状不典型，由于妊娠期的特殊性，胸部X线检查不能常规化，误诊或诊治延迟在妊娠期肺炎的诊断中较为常见，据相关文献报道，妊娠并发肺炎最终导致呼吸衰竭的发生率为20%[6]。其发生机理可能与下列因素有关：妊娠期母体为保护胎儿自身的细胞免疫会发生改变，这些改变包括淋巴细胞增殖反应降低，循环中辅助T细胞数目减少，淋巴细胞融解力减低，自然杀伤细胞活性降低；另外，母体产生一些特殊的免疫变化，如免疫反应的无应答性、免疫耐受等，同时孕期分泌的许多激素，包括前列腺素、人体绒毛膜促性腺激素、甲胎蛋白均可能抑制细胞介导免疫功能[7]，以上改变增加感染的风险，使孕妇成为易感人群；有学者研究妊娠妇女解剖学特点：妊娠期扩大的子宫导致膈肌上抬高达4cm，胸廓扩展2.1cm，胸围增加5～7cm，以上改变使母体清除分泌物的能力降低；妊娠后受孕激素影响，呼吸道粘膜充血、水肿、增厚，呼吸道分泌物增多，均不利于呼吸道局部的防御机制。 　　2 肺炎对孕妇及胎儿的影响 　　目前有很多文献报道妊娠合并肺炎会明显影响胎儿结局，Munn等[8]报道妊娠合并肺炎更可能在34周以前分娩，早产率高达43%，且新生儿体重显著降低，早产儿死亡率高于足月儿；Yost等[9]报道妊娠合并肺炎的妇女的新生儿与对照组相比存在150g的差异，低体重儿（≤2500g）的发生率高于对照组（16%～8%）；杨洁等[10]对11例妊娠合并肺炎的研究得出妊娠结局为8例早产者中7例手术终止妊娠，3例足月产中2例手术终止妊娠；分娩早产儿9个，均为低体重儿，1个为极低体重儿，早产者新生儿轻度窒息3例，重度窒息3例，足月产新生儿无窒息。综上所述，普遍认为妊娠合并肺炎的确易引起早产，新生儿窒息发生率明显高于足月产者，合并内外科或产科并发症者明显多于足月妊娠者，此外，肺炎发生时机体处于相对低氧状态，这种低氧状态对宫内胎儿亦会有一定影响，从而影响新生儿预后。 　　3 临床路径的作用 　　临床路径是指能贯彻持续质量改进、节约资源，又能达到单病种质量管理的诊疗标准化模式，临床路径管理是针对某一病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务，在提倡高效率、高品质和低成本的医疗服务改革下，通过临床路径的管理，能够显著降低医疗费用，规范诊疗行为[11]。从上世纪90年代开始，美国医院开始普遍使用临床路径，我国从1996年开始引入临床路径概念，评价指标有住院时间、住院费用、住院期间并发症和再入院率等[12]，2000年起陆续有协会组织开始制定关于社区获得性肺炎的临床路径，并应用于临床，且取得较好成绩，如Carusone等于2003 年开始关注护理医院内获得性肺炎（NHAP）临床途径的应用价值，发现在临床路径指导下治疗NHAP或者下呼吸道感染的临床疗效与普通治疗相似，其优点在于能有效调动护理人员工作积极性，提高护理服务质量，减少住院天数及医疗费用；申海燕等[13]研究结果显示社区获得性肺炎实施单病种质