从3例漏诊病例谈外周血细胞复片重要性原则注意事项及步骤.docVIP

从3例漏诊病例谈外周血细胞复片的重要性、原则、注意事项及步骤 　　在临检工作中，仪器标准化是准确反映多与少的问题，仅仅是一种初筛的仪器，不能确诊，常可出现一定的假阴性结果。特别是病理条件下，诸如血液寄生虫和细胞质内异常成分，低百分比的幼稚细胞、幼红细胞、不典型淋巴细胞和其他异常细胞等是难以通过血细胞分析仪得到警示或发现微小图形变化的[1]，其结果并不可靠或难以确定。以下3例是我科外周血未经复片而漏诊的病例。 　　1 临床资料 　　病例1：男，32岁，因心慌，气短就诊心内科，血常规结果：WBC2.88×109/L，RBC1.16×1012/L，PLT52×109/L，DC：N0.398，L0.523，M0.076，E0.003。外周血细胞分类：原、幼淋占18% 骨髓报告：急性淋巴细胞白血病（原、幼淋占90%）。 　　病例2：女，16岁，因胃疼就诊脾胃科，血常规结果：WBC7.9×109/L，RBC1.77×1012/L，PLT109×109/L，DC：N0.398，L0.391，M0.238，E0.009。外周血细胞分类：原、幼淋占20%；骨髓报告：急性淋巴细胞白血病（原、幼淋74%）。 　　病例3：杨明强，男，48岁，因皮肤红疹就诊皮肤科。WBC2.11×109/L，RBC3.29×1012/L，PLT283×109/L，DC：N0.241，L0.55，M0.199，E0.005，B0.005。外周血细胞分类：原、幼淋18%；骨髓报告：非何杰金氏淋巴瘤（淋巴瘤细胞占20%）。 　　以上3例病例我室工作人员在检查血常规时忽视形态学观察，均未进行复片，从而使患者不能及时得到准确诊断及治疗，严重危害医疗质量，以至造成漏检，分析原因如下：①外周血内幼稚细胞比例不是很高，仪器不能识别，出现了假阴性结果，过分依赖仪器，不对标本的其他结果和参数进行综合分析[2]是造成漏诊的主要原因；②工作人员对复片标本选择的原则和技巧把握的不到位，未正确分析血常规结果，以上3例病例均有2～3项结果异常，如果严格执行复片原则，应不难发现问题而造成漏诊；③对复片的重要性认识不够，在筛选复片标本时有所疏忽；④对外周血细胞的形态不熟悉，不能熟练准确无误地识别各种正常与病理情况下成分和形态的改变，即便复片也不能发现问题。 　　2 血常规复片标本的筛选原则 　　从以上几例病例我们总结出过分依赖自动化仪器忽视手工复片的检验，会造成临床上相当一部分的漏报漏诊，但对每个血常规标本进行涂片复查，则会给检验人员带来很多的工作量，引起不必要的负担。因此，可针对各个实验室的血球分析仪和实际情况，依据一定原则正确选择复诊标本。 　　2.1仪器结果异常的标本（详见：国际血液学复检专家组推荐的41条自动CBC和DC复检规则）。①新生儿：首次检测标本要求涂片镜检；②WBC：首次结果20.0×109/L要求涂片镜检；③无白细胞分类计数（DC）结果或DC结果不全：要求涂片镜检和人工分类；④白细胞分类异常：中性80%、淋巴60%、单核15%、嗜酸15%、嗜碱2%；⑤原始细胞出现阳性报警，要求涂片镜检；⑥PLT：首次结果700×109/L要求涂片镜检；⑦PLT报警：除PLT聚集外的PLT和MPV报警，要求涂片镜检；⑧Hb：首次结果其年龄和性别参考范围上限20g/L，要求：涂片镜检；确认标本是否符合要求；⑨平均红细胞体积（MCV）： 24h内标本的首次结果105fl（成人）；要求涂片镜检。如果成人标本105fl要求：首先涂片镜检观察大红细胞相关变化；其次如无大红细胞相关变化，要求重送新鲜血标本；最后如无新鲜血标本，报告中注明；⑩RDW：首次结果22%，涂片镜检；○11RBC碎片：阳性报警要求涂片镜检；○12NRBC报警阳性报警；要求：涂片镜检；如发现有核RBC，计数有核RBC，重新计算WBC结果。 　　2.2临床医师指定要求镜检等情况下需要复检。 　　2.3了解患者病历资料及实验室检查结果，临床诊断、送检目的与要求，结合仪器，进行分析，然后筛选。比如：仪器结果异常的标本，一般初诊患者一定要复片。白细胞低的标本，同样来自肿瘤科的标本，如果是癌症患者放疗后，可不复片，但如果是血液病患者一定要复片。严重肝病患者两系或三系减少可适当不复片。白细胞高的标本，如果中性粒细胞数也增高，了解病例资料，临床考虑感染的可不复片；淋巴、单核比值增高的一定要复片。 　　以上原则在操作时较难，应根据各实验室的实际情况，综合分析，进一步具体化 。 　　3 血涂片制片和染色过程中的注意事项 　　血涂片制片和染色的质量直接影响细胞形态的识别和检验结果。熟练掌握推片技术，染色条件和各种影响因素是保证复片质量的第一步。 　　3.1良好的血涂片外观应头、体、尾分明，分布均匀，边缘整齐，两侧留有空隙，血膜由