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NCCN癌痛指南解读 高红月 2011-12-7 癌痛的综合治疗策略 癌痛患者的全面评估与剂量滴定； 阿片为核心的止痛治疗； 难治性疼痛的综合治疗； 总结与讨论。 主要内容 癌痛现状 约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛 癌痛：肿瘤患者最为恐惧的症状之一 循证医学的发展和 肿瘤规范化治疗的必然 指南现象与止痛治疗 对乙酰氨基酚+非甾体镇痛药±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 疼痛消失 轻度 疼痛 中度 重度 五项基本原则：按阶梯止痛，尽量口服，按时给药，个体化，注意细节 近年重要文献： 1 Achieving balance in national opioids control policy, Geneva: 2000. 2 Cancer Pain Relief With a guide to opioid availability. Geneva:1996. Developments of the 3-Step Ladder 癌痛的综合治疗策略 癌痛评估：程度、性质、疼痛急症、慢性持续性疼痛、治疗相关性疼痛…… （关注癌痛的多样性） 体能状况评估 预期生存评估 肿瘤治疗评估 癌痛患者的评估 3 Phases of Care: Best supportive Care Palliative Care 3. End-of-life Care 癌痛的综合治疗策略 预期生存与癌痛治疗(NCCN) 1 Years 2 Years to months 3 Months to weeks (Palliative care) Weeks To Days (End of life care) 按成人癌痛 指南治疗 按成人癌痛指南治疗 此外： 1 血压呼吸和意识改变时， 阿片类药物不减量； 2 继续止痛，体现最适原则； 3 避免疼痛危象， 不用阿片拮抗剂； 4 难治性疼痛考虑镇静治疗 持续评估， 确保止痛效果 疗效满意： 其它症状控制 保持适度意识 生活质量 亲属教育 疗效不满意： 1 按癌痛指南 调整治疗 2 专科会诊 预期生存 治 疗 再评估 疼痛强度评分 无语言交流能力患者的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的那张脸（立即） 面部表情疼痛分级量表 疼痛评分≥4或 出现疼痛急症的临床征象 未使用阿片类药物 口服 (60分钟达峰) 疼痛评分未变或增加 由医护人员进行静脉i注射 (15 min达峰) 或患者自控镇痛 静滴i1~5 mg硫酸吗啡或等效药物 疼痛评分降至4~6 使用阿片类药物 给药60 分钟后再评估疗效和副作用 计算前24小时 所需总量 计算爆发痛 剂量，即前24 小时总量的  10%~20%， 给药时将该量 增加50%~100% 计算前24 小时所需总量，转换为等效的静滴总剂量，并增加10% 口服5~15 mg即释硫酸吗啡或等效药物 未使用阿片类药物 使用阿片类药物 给药15分钟后再评估疗效和副作用 疼痛评分降至0~3 剂量加倍 给药60 分钟后再评估 按需给予当前 有效剂量 给药2~3 小时 后再评估以确 定有效剂量 如果2~3个剂量周期后疗效不佳j， 考虑静脉滴定或全面疼痛评估 重复相同剂量 随访24小时 计算24 小时总量 转换成长效药物 计算24 小时 总量的10%~20% 作为爆发痛剂量 疼痛评分未变或增加 疼痛评分降至4~6 疼痛评分降至0~3 剂量加倍 给药15 分钟后再评估 如果2~3个剂量周期后疗效不佳j， 考虑改变策略或全面疼痛评估 重复相同剂量 后续治疗 初始剂量 后续剂量 按需给予当前  有效剂量 给药2~3 小时 后再评估以确 定有效剂量 阿片类药物的剂量滴定--1 Complicated NCCN 癌痛的综合治疗策略 目的是尽快有效止痛； 按时给予阿片止痛剂控制基础性疼痛，按需给药治疗爆发痛； 控制爆发痛应优选起效快、作用时间短的止痛药； 止痛药剂量为每日阿片剂量的10-15%； 每日爆发痛次数超过2次时，应相应增加按时给药的阿片剂量。 阿片类药物的剂量滴定-