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咳嗽与咳痰（cough and expectoration) 咳 嗽 保护性反射动作 病理现象 严重咳嗽 的副作用 尿失禁 咽喉声带损伤 自发性气胸 呕吐 头晕 肋骨骨折 大便失禁 晕厥 发生机制： 呼吸道、肺泡、胸膜， 脑、耳、内脏受刺激 迷走、舌咽、三叉N、皮肤感觉N 延髓咳嗽中枢 喉下N、膈N、脊N 咽肌、声门、膈及其它呼吸肌 咳嗽 [病因] 呼吸道疾病 :异物、炎症、出血与肿瘤以及刺激性气体(如冷热空气、氯、溴、酸、氨等)、粉尘等的刺激 肺部疾病：肺炎、肺结核、肺癌等。 胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤或气胸、血胸、胸腔穿刺 心血管疾病：风心二狭、左心衰、肺栓塞 胃食道反流病 中枢神经因素：心因性咳嗽 药物相关性咳嗽 ：血管紧张素抑制剂 咳 痰 正常:少量粘液使呼吸道粘膜保持湿润 病理性：分泌物排出口腔 痰的成份: 腺体、杯状细胞、漏出物、渗出物、黏液、浆液、吸入尘埃、组织破坏产物、病原微生物 [临床表现] 1．咳嗽的性质 干性咳嗽: 急性咽喉炎、急性支气管炎初期、结核、异物、肺纤维化、二狭、原发性肺动脉高压、百日咳 湿性咳嗽: COPD、肺炎、肺脓肿、支气管扩张、结核囊肿伴感染、支气管胸膜漏 2．咳嗽的时间与节律 ＜3周 3-8周 ≥8周 急性咳嗽 亚急性咳嗽 慢性咳嗽 急性咳嗽： 3 周 感冒（最常见原因） 过敏性鼻炎 急性鼻窦炎 急性支气管炎 慢性支气管炎急性发作 支气管哮喘急性发作 肺炎 异物等 咳嗽的分类和病因 慢性咳嗽：≥ 8 周 分为两类： 1. X线胸片有明确病变者，如：肺炎、肺结核、 肺癌等。 2. X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。 慢性咳嗽的常见原因 咳嗽变异型哮喘（CVA） 上呼吸道咳嗽综合征（UACS，即以前的鼻后滴流综合征 PNDs ） 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 胃食管反流性咳嗽（GERC） 这些原因占了呼吸内科门诊慢咳比例的70%～95% *  初诊 临床评估 咳嗽时间？ 时间3周 3－8周 ≥8周：慢性咳嗽 急性咳嗽 感冒 急性支气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 支气管哮喘 亚急性咳嗽 感冒后咳嗽 (感染后咳嗽) 细菌性鼻窦炎 支气管哮喘 X线胸片检查 有明确病变 肺炎 肺结核 肺癌 慢性阻塞性肺疾病 其它 无明确病变 咳嗽变异型哮喘 鼻后滴流综合征 嗜酸粒细胞性支气管炎 胃食管返流性咳嗽 支气管扩张 支气管内膜结核 变应性咳嗽 心理性咳嗽 咳嗽诊断流程 [临床表现] 3．咳嗽的音色 咳嗽声音嘶哑:喉部的炎症、结核、肿瘤和喉返神经麻痹 金属音调咳嗽:纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌、结节病、淋巴瘤压迫气管 咳嗽声音低微或无声：严重肺气肿、衰竭、声带麻痹 鸡鸣样咳嗽 (阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声)：百日咳、会厌、喉部疾病和气管受压 犬吠样咳嗽：喉部疾病、气管受压 [临床表现] 4．痰的性状 痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性等 铁锈色痰：肺炎链球菌 脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染 黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染 痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感染 大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球蚴病(包虫病)。 粉红色泡沫痰:急性左心衰 日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性肺泡癌 [临床表现] 痰量 一般每口痰约1～2 ml ＜10 ml/天 为无痰（－） 10～50 ml/天 少量咳痰（+） 50～100 ml/天 中等量咳痰（++） ＞100ml/天 大量痰（+++） 痰量增多见于肺脓肿、支扩、慢 性肺Tb 、肺泡癌等 [伴随症状] 发热：提示伴有感染 胸痛：提示病灶波及胸膜 呼吸困难：提示气道疾病、广泛肺病、心脏 疾病、肺或气道被压迫等。 大量脓痰：提示有囊、腔样病灶并感染 咯血：提示血管受侵，如肺癌、结核、支扩等 杵状指(趾)：提示肺癌、慢性肺病 哮鸣音：提示提示气道阻塞或痉挛 [问诊要点] 干咳？有痰？ 咳嗽是如何发生的？ 咳嗽轻重、缓急、时间长短、音色？ 若有痰，痰量、颜色、性状、气味，是否带血等？ 其它伴随症状？（呼吸系局部和全身） * * 一种保护性反射动作。通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道内的异物 长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作、休息，引起呼吸肌疼痛，则属病理现象 * GN 舌咽 PN 膈 TN 三叉 VN 迷走 * * 1．呼吸道疾病 （包括上气道和下气道） 从鼻