ICU细菌耐药与对策.pptVIP

ICU的细菌耐药与对策 广州市第一人民医院 呼吸内科 林材元 2003年7月25日 一ICU细菌感染的慨况： 代表院内感染的病原学 多种细菌、支原体、衣原体、真菌和病毒 不同的国家、地区、医院、监护病区差别很大 不同时期也有明显的不同 ICU感染特点: 最常发生院内感染的地方 院内的感染播散的策源地 感染多发而严重 肺部感染最为常见 呼吸机相关性肺炎（VAP） ICU感染的特点: 致病菌多为耐药、甚至多重耐药 伴有多系统和脏器基础疾病 易诱发多脏器功能衰竭 治疗困难、病死率高 监护室中感染发生好发部位： 呼吸道为主 泌尿道次之 腹部、创伤、血液少见 严重感染及其所造成的多脏器功能衰竭是ICU病人死亡的主要原因。 细菌耐药与监测： 近２Ｏ年来不断有新的抗生素的开发与应用，但新耐药菌株也在迅速增加 条件致病菌所致的感染也在扩散 必须重视细菌耐药的监测和研究有关对策 细菌耐药性监测的临床意义： 致病菌对不同的抗菌素的敏感性不同，提供选择最合理的抗菌素 了解致病菌的耐药性变迁情况，为（局部地区）经验用药提供参考 为抗菌素的管理提供参考 为新药的开发提供依据 细菌耐药情况 G- 致病菌在各种疾病分布 7年间最常见的革兰氏阴性菌（株数） 呼吸道最常见G-致病菌 连续7年度分离的最常见的革兰阴性菌（株数） 连续 7年度分离的最常见的革兰阴性菌（株数） 七年监测结果 G－的耐药正日益加重，危害着患者的生命和医护人员的健康，临床合理使用抗生素迫在眉睫。 重症患者经验用药的最佳选择应该选用对院内菌株有高度敏感且稳定，且对超广谱β内酰胺酶（ESBL）和头孢菌素酶稳定的药物对感染进行有效控制。 亚胺培南对这次研究的细菌一直保持着非常高的敏感性和稳定性：亚胺培南在7年间10279株菌种始终保持在84%-89%之间，平均为87%，是历年敏感率最高和稳定性最好的抗生素。 亚胺培南是重症患者经验用药的最佳选择之一。 七年监测结果 7年研究中铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌是常见的多重耐药的和引起器械相关性感染的菌株。 对于不动杆菌，只有亚胺培南的敏感性保持在95.0%以上。 七年监测结果 所有抗菌素对铜绿假单胞菌的耐药性在20.0%-37.0%。亚胺培南与阿米卡星联用，耐药率可降至7%，与环丙沙星联用可降至10.0%。 院内感染病原学的普遍趋势： 革兰阴性杆菌总体比例最高 革兰阳性球菌中耐苯唑青霉素的金葡菌(MRSA)和耐苯唑青霉素表皮葡萄球菌(MRSE)有上升趋势 院内感染病原学的普遍趋势： 葡萄球菌MRSA与MRSE发生率比前几年有所上升,但未发现耐万古霉素菌株. 肠球菌属中,从尿和痰标本分离较多,同样未发现耐万古霉素菌株,但中介率较高,应引起注意;高耐庆大霉素比率达60%. 革兰阴性细菌?-内酰胺酶的耐药机制与治疗对策 革兰阴性细菌对?-内酰胺抗生素耐药的机制包括： （1）灭活酶的产生； （2）青霉素结合蛋白（PBPs）的改变； （3）细胞膜通透性的改变； （4）反泵作用。 与?－内 酰 胺 药 相 关 的 耐 药 性: 革 兰 阳 性 球 菌 影 响 MRSA，MRSCoN PBP 所有B-内酰胺 MRSE PBP PRSP PBP 流感嗜血杆菌 青霉素酶 卡它莫拉菌 青霉素酶 (PRO-1,2) 肠杆菌科的耐药性 肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌 ESBLs 3,4 代 头 孢… 肠杆菌，枸橼酸杆菌 Bush I 型 酶 3代头孢……. 非 发 酵 糖 的 革 兰 阴 性 杆 菌 嗜麦芽窄食单孢菌 通透性，酶 绿脓杆菌 通透性，酶 不动杆菌 酶，通透性 临床常见的革兰阴性菌的耐药： 产?-内酰胺酶的耐药问题尤为突出 导致治疗失败 对临床诊断和感染控制的挑战 临床上重要?-内酰胺酶： 超广谱?-内酰胺酶（ESBLs） 对?-内酰胺酶抑制剂敏感性下降的?-内酰胺酶（IRTs） 质粒介导的AmpC ?-内酰胺酶 水解碳青霉烯的?-内酰胺酶 肠 杆 菌 科 的 耐 药 性： 主 要 菌 主 要 酶 类 次 主 要 酶 肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌 ESBLs Bush I 型 酶 肠 杆 菌，枸 橼 酸 杆 菌 Bush I 型酶 ESBLs 经典超广谱?-内酰胺酶: 最早由克雷伯菌属和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌产生。 由质粒介导，从TEM-1、TEM-2、和SHV-1突变而来（1~5个位点）。 临床对β-内酰胺类药物耐药（包括青霉素类、第三、第四代头孢菌素和氨曲南）, 但对碳青霉烯类和头霉烯类药物敏感。 ESBLs 耐药质粒的播散 从肠杆菌