0125创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径.pptVIP

一、创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿（ICD-10：S06.401）拟行硬脑膜外血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.245）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年，第1版）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社，2005年，第1版）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年，第1版）。 1.临床表现： 病史：有头部外伤史，一般在伤后数小时至1-2日内起病； 2. 体征： （1）意识障碍： 意识改变受原发性脑损伤及血肿形成导致的继发性脑损伤共同影响，常有三种类型： ①原发性脑损伤较轻，仅有一过性意识障碍，很快清醒，而血肿形成并不是很快，因此出现数小时中间清醒期，形成受伤后立即昏迷-清醒-再昏迷的过程； ②原发性损伤较重，加之血肿形成迅速，此时无中间清醒期，仅表现为外伤后立即出现的意识障碍，并进行性加重； ③原发性脑损伤较轻，此时不存在原发昏迷，当血肿增大、脑疝形成后出现昏迷； 2. 体征： （2）头皮血肿或挫伤： 常在血肿形成部位有受力点所导致的头皮损伤； （3）瞳孔变化： 在血肿形成后早期，患侧瞳孔一过性缩小，继而扩大，对光反应迟钝或消失；同侧眼睑下垂；晚期对侧瞳孔亦散大； 2. 体征： （4）锥体束征： 早期血肿对侧肢体力弱，逐渐进行性加重，晚期出现双侧肢体的去大脑强直； （5）生命体征： 表现为进行性血压升高，脉搏缓慢以及体温升高； （6）其他： 昏迷前可有头痛、烦躁不安，呕吐、尿失禁和癫痫等； 3.辅助检查： （1）头颅CT扫描： 典型CT表现为颅骨内板与脑表面间有一双凸镜形或梭形高密度影。CT检查可明确诊断、确定血肿部位、评估血肿量。骨窗像对诊断颅骨骨折具有很大意义； （2）头颅X-线平片： 约90%的病例合并有颅骨骨折； （3）实验室检查： 血常规了解机体对创伤的反应，有无继发感染以及是否合并严重出血。 （三）治疗方案的选择 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版）、 《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年，第1版）、 《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社，2005年，第1版）、 《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年，第1版）。 （三）治疗方案的选择 1.创伤性闭合性硬膜外血肿诊断明确，选用骨瓣开颅血肿清创术，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症； （1）临床有颅内压增高症状或局灶性症状； （2）幕上血肿30ml、颞区血肿20ml、幕下血肿10ml； （3）病人意识障碍进行性加重或出现昏迷者需手术治疗； （三）治疗方案的选择 2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向病人或家属交待病情；如果不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察； 3.对于严密观察保守治疗的病人，如出现颅内压增高征象/意识障碍进行性加重/新发神经系统局灶性症状，应立即复查头颅CT，并重新评价手术指征。 （四）标准住院日为14天。 （五）进入路径标准。 第一诊断符合ICD-10：S06.401创伤性闭合性硬膜外血肿疾病编码。当病人同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 当病人双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入路径。 （六）术前准备（入院当天） 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型； （2）尿常规； （3）凝血功能检查； （4）肝肾功能、血电解质、血糖； （5）感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）； （6）心电图、胸部X-线平片； （7）头颅CT扫描； （六）术前准备（入院当天） 2.根据病人病情，建议选择的检查项目： （1）颈部CT扫描、X-线平片； （2）腹部B超。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）和《抗菌药物临床应用指南》（汪复等主编，人民卫生出版社，2008年）执行。 （八）手术日为入院当天 （1）麻醉方式：全身麻醉； （2）手术方式：骨瓣开颅硬膜外血肿清除术； （3）手术内置物：颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料等； （4）术中用药：激素、抗生素、脱水药； （5）输血：视手术失血情况决定。 （九）术后住院恢复13天 1.必须复查的检查项目：术后当日和术后第7天复查头颅CT（如病情发生急剧变化，随时复查），化验室检查包括血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质； 2.根据病人病情，建议可选