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冰刺激结合康复治疗对脑卒中后吞咽障碍研究进展 　　吞咽障碍是脑卒中患者常见而严重并发症之一， 国内报道脑卒中后吞咽障碍发生率为 62.5%[1]，其中急性期30% ～ 65%、慢性期16%患者可出现吞咽障碍[2-3]。吞咽障碍患者存在不同程度的食物误吸或饮水呛咳，造成吸入性肺炎、脱水、营养不良、水电解质紊乱，甚至窒息危机生命[4]。以引起医术界的关注与研究，近年来，大量临床研究表明，冰刺激疗法对脑卒中后吞咽障碍治疗发展很快，尤其是采用冰刺激疗法结合康复技术治疗脑卒中后吞咽障碍，取得飞跃性的进展，明显改善吞咽障碍，缩短平均住院日，减少合并症发生率，降低致残率、提高其生活能力和质量，而且大量临床资料证实采用综合治疗脑卒中后吞咽障碍明显优于单一方法治疗。现笔者结合近年相关文献，综述如下： 　　1 脑卒中后吞咽障碍的发病机理 　　吞咽障碍主要见于真性球麻痹和假性球麻痹[5]。真性球麻痹是指支配这些肌肉的位于延髓的颅神经运动核（疑核、舌下神经核）或由它们发出的舌咽、迷走、舌下神经的病变所引起；假性球麻痹是指由于两侧大脑皮质、皮质脑干束损害所引起。两者均受延髓发出的第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对颅神经的影响，这些颅神经主要功能为支配舌咽部的运动，受损后可导致言语及吞咽障碍。当延髓麻痹时，即可以是这些颅神经的全部麻痹，也可以是部分神经麻痹或个别神经麻痹，导致神经受损所支配的部位出现相应的病变，出现言语及吞咽障碍，引起失语、营养不良、电解质紊乱、饮水呛咳，进而引起肺部感染等并发症，增加其致残率、严重影响其生活质量。 　　2 脑卒中后吞咽障碍对患者产生的影响 　　2.1 误吸 脑卒中后吞咽障碍的误吸发生率为40%～70%[6]，误吸是脑卒中吞咽障碍病人最严重的危害之一，指进食到口、咽部的食物或反流的胃内容物不能及时咽下或吐出，而误入气管内，可以导致急性气道阻塞，也是导致卒中后肺炎的主要原因。 　　2.2 窒息 脑卒中后吞咽困难的患者常因其吞咽障碍而发生误吸引 起呛咳，严重时可发生窒息而危机患者的生命[7]。 　　2.3 营养不良 脑卒中患者由于吞咽困难影响患者进食，可引起脱水及营养不良[8]而危及生命。 　　2.4 心理影响 在吞咽障碍的患者中，有一部分同时伴有不同程度的心理和认知功能障碍。主要原因：一是因患者吞咽障碍不能进食通过鼻饲而获取营养，增强病人不适感、自我形象紊乱、自信心降低，出现进食恐惧、社会隔绝、抑郁等负性社会心理，对患者的心理造成很大的影响 [9]；二是因患者出现认知功能障碍导致食物不能经口咽下，可使患者产生焦虑、抑郁等情感障碍，这不仅让患者感到身体上遭受严重创伤，而且在心理上也会有重大的挫伤感，患者身心失衡，造成心理障碍[10] 最终导致生活质量下降。 　　3 脑卒中后吞咽障碍相关检查及评定标准 　　由于脑卒中患者的吞咽障碍多发生在非住院期间，因此就需要医务人员及家属及时发现，尽早给予相关检查评定。 　　3.1.1 洼田饮水试验[11] 患者喝下两三口水，如无问题，嘱患者取坐位，将 30 ml 温水一口咽下，记录饮水情况。I 可一口喝完，无噎呛； Ⅱ分两次以上喝完，无噎呛； Ⅲ 能一次喝完，但有噎呛； IV分两次以上喝完，且有噎呛； V 常常呛住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，为正常； 超过5秒，则可疑有吞咽障碍； 情况Ⅱ也为可疑； 情况 Ⅲ、Ⅳ、V 则确定有吞咽障碍。 　　3.1.2 标准化床边吞咽功能检查法 （ standardized bedside swallowing assessment，SSA） 使用茶匙饮水和使用水杯饮水。如果患者没有呛咳或其他吞咽障碍的表现可继续观察患者正常进食的状况，并在24 h 内复查一次，以确保有无吞咽障碍的存在。 　　4 脑卒中后吞咽障碍采用冰刺激综合康复治疗 　　冰刺激疗法主要是通过冰刺激直接对吞咽有关的结构如舌提、软硬腭、咽喉壁及口腔黏膜与肌肉进行寒冷刺激，利用肌肉遇冷收缩的原理，能有效提高软腭和咽部的敏感度[12]，使吞咽功能通路重建，达到治疗效果。 　　4.1 冰刺激疗法联合针刺治疗 　　冰刺激疗法与针刺疗法相结合能疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪，促进舌咽神经、迷走神经、舌下神经的功能恢复，使吞咽功能得以改善[13]。汪军华将76例脑卒中后吞咽障碍患者随机分为两组， 对照组给予常规中西药治疗，观察组在对照组基础上，给予针刺及冰刺激训练，结果显示观察组治愈率23.7%，显效率65.8%，对照组治愈率18.4%，显效率55.3%，观察组疗效明显优于对照组（p0.05）[13]。郭美芹等将70例脑卒中吞咽障碍病人随机分为对照组和观察组，两组均采用常规药物治疗及康复训练方法，观察组在此基础上增加冰刺激联合穴位针刺治疗，结果显示观察组总有效率88.6%高于对照组