二甲医院病案质量培训课件.pptVIP

“二甲”培训--- 病历（案）质量 枣庄市立医院  李林文 2014-5-29 二甲标准---病历（案）质量 二甲标准---病历（案）质量 二甲标准---病历（案）质量 依据二甲细则科室需做的准备 科室病案质量管理小组 科室病历管理及质控流程 科室病历质控员职责 科室病历质控记录 医务部检查督导反馈记录 病历（案）质量整改记录 病历（案）质量检查 单项否决 1、涂改、伪造病历内容，摹仿或代替他人签名，或拷贝导致的严重错误。--书写基本要求 2、未在24小时内完成入院记录或非执业医师书写，或主诉、现病史、体格检查、专科检查、初步诊断缺项或有重大缺陷。--入院记录 3、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成，或缺诊断依据的具体内容。--首次病程记录及上级 师查房记录 单项否决 4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成。--首程及上级医师查房记录 5、有创操作记录非操作者签名或无有创操作病程记录。--日常病程记录 6、病情较重或手术难度较大的手术（三级及以上手术）无术前讨论记录或手术者未参加讨论。 --手术相关病程记录 7、无手术（介入）记录或未在24小时内完成或无手术者签字。--手术相关病程记录 单项否决 8、缺手术安全核查记录。--手术相关病程