利尿剂在心力衰竭患者中应用.docVIP

利尿剂在心力衰竭患者中应用 　　慢性心力衰竭(心衰)是各种病因所致心脏疾病的终末阶段,是一种临床综合征,有特定的症状(呼吸困难和乏力)、特定的体征(体液潴留)。心衰治疗在20世纪90年代以来发生了根本的转变:从短期血液动力学/药理学措施转为长期、修复性的策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质,改善心脏重构和生存率。目前,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂等已为一线基本治疗,而利尿剂不仅是标准治疗中必不可少的组成部分,亦在心衰治疗中具有首要的基础和关键作用。利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影,是惟一能够最充分控制心衰液体潴留的药物。 　　 　　利尿剂治疗的作用机制 　　 　　尿液的生成是通过肾小球滤过,肾小管和集合管的再吸收及分泌而实现的。利尿剂通过抑制肾小管不同部位Na+重吸收,或增加肾小球Na+滤过,增加H2O、Na+排出,减少血容量,减轻周围组织和内脏水肿,减轻心脏前负荷和肺瘀血。利尿后大量排出Na+,使血管壁张力降低,减轻心脏后负荷,增加心排血量,从而改善心功能。利尿剂一直被认为是心衰治疗的基石,是临床治疗慢性心衰不可缺少的药物。 　　 　　利尿剂在心衰治疗中的地位 　　 　　合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一,是有效治疗心衰措施的基础。这是因为:①与其他治疗心衰的药物相比,利尿剂是惟一能够迅速缓解心衰症状的药物,可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退;②利尿剂控制液体潴留最有效;③利尿剂使用是否恰当也显著影响其他心衰治疗药物(如ACEI和β受体阻滞剂)的作用和疗效,从而直接影响预后。因此,利尿剂是任何一种有效治疗策略中必不可少、不可被取代的组成部分,不仅应尽早使用,而且在水钠潴留消失后,也需要以最小有效剂量长期、无限期地维持。 　　 　　利尿剂的临床应用 　　 　　适应证所有心衰患者,有液体潴留的证据或曾有液体潴留者,均应给予利尿剂,且应在出现水钠潴留的早期应用。心功能Ⅰ级的患者及从无钠水潴留者,不需应用利尿剂。 　　起始和维持剂量利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25 mg/日,呋塞米20 mg/日,或托拉噻米10 mg/日),逐渐加量。一旦病情控制(肺部?音消失,水肿消退,体重稳定)即以最小有效量长期维持。在长期维持期间,仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。适当或严格限制钠盐的摄入量,有利于提高利尿剂治疗的效果。 　　制剂的选择常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类。襻利尿剂有较强的增加尿钠排泄和游离H2O清除的作用;相反,作用于远曲肾小管的噻嗪类的上述作用较弱,且在肾功能中度损害(肌酐清除率30 ml/分)时就失效。因此,襻利尿剂如呋塞米或托拉噻米是多数心衰患者的首选药物,特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者;再则,呋塞米的剂量与效应呈线性关系,故剂量不受限制。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100 mg/日已达最大效应,再增量亦无益。 　　联合治疗应用利尿剂后即使心衰症状得到控制,临床状态稳定,亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂一般应与ACEI或β受体阻滞剂联合应用。 　　利尿剂剂量剂量不当有可能改变其他治疗心衰药物的疗效和不良反应,如利尿剂剂量不足导致液体潴留可减弱ACEI的疗效和增加β受体阻滞剂治疗的危险。反之,剂量过大引起血容量减少,可增加ACEI的低血压反应甚至出现肾功能不全。 　　利尿剂抵抗当心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量,最终则再大的剂量也无反应,即呈现利尿剂抵抗。出现利尿剂抵抗时(常伴有心力衰竭恶化),可用以下方法:①静脉给予利尿剂,如呋塞米持续静滴(10～40 mg/小时)。②≥2种利尿剂联合应用。③应用增加肾血流量的药物,如短期应用小剂量的多巴胺,或多巴酚丁胺2～5 μg/(kg?分)。 　　 　　利尿剂不良反应 　　 　　电解质丢失利尿剂可引起低钾、低镁血症,而诱发心律紊乱,需及时补充钾盐和镁盐。合用ACEI,或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯能一定程度预防钾、镁盐的丢失,但需严格监测血电解质。 　　神经内分泌的激活利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统,特别是肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)。长期激活会促进疾病的发展,除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。 　　低血压和氮质血症如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留,则可能是利尿过量、血容量减少所致,应减少利尿剂剂量。但慢性心衰患者常因为心衰恶化、终末器官灌注不足而出现低血压和氮质血症,此时患者有持续液体潴留,应继续利尿,并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。 　　其他不良反应长期服用噻嗪类利尿剂可能并发高脂血症、高血糖