利尿剂在治疗高血压病中作用.docVIP

利尿剂在治疗高血压病中作用 　　中图分类号：R544.1 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2012）01-0141-02 　　 　　利尿剂降压的有效作用一直得到人们的公认，常作为经典的降压药物作对照。一些大规模临床试验（如SHEP、TOMS、 TAIM、STOP、HAKE等）的结果证明，利尿剂降压效果是肯定的。利尿剂尤其对老年人、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者效果更加明显。2003年ALLHAT以迄今为止规模最大的高血压试验再次肯定了利尿剂的降压作用和减少心血管事件发生的作用。 本文论述了高血压的利尿剂的作用机制及高血压的药物选择。指出利尿剂的 应用 应按不同患者的特点而个体化小剂量使用。利尿剂种类较多，其中噻嗪类利尿剂以其作用缓和、作用时间长和不良反应较少的优点而最为常用。 　　1 利尿剂的主要作用 　　利尿剂的降压作用一直得到人们的公认。一些大规模临床试验（如SHEP、STOP等）的结果证明，利尿剂的降压效果是肯定的，对老年人、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者效果更加明显。在对多个临床试验的分析中显示，与其他的降压药相比，利尿剂对收缩压（SBP）的平均降压幅度略低，对舒张压（DBP）的降压幅度优于α受体阻滞剂和β受体阻滞剂，与肾上腺素能受体激动剂（ARB）相似，但低于ACE抑制剂和钙通道阻滞剂（CCB）。 　　抗高血压药物的联用是治疗高血压的主要手段，约有82%的患者需要使用2种以上药物，51%的患者需要3种以上药物。利尿剂是公认的、有效的抗高血压的一线药物。在最早推荐的联合用药方案中，就以利尿剂作为基础的首选药物，大量的循证医学资料也都证明利尿剂是联合用药时的一种有效降压药物。除了显著的降压作用外，利尿剂还有良好的协同作用，尤其是对临床上顽固性高血压的治疗，利尿剂更是起着举足轻重的作用。 　　利尿剂与其他各类的抗高血压药物合用，都能获得良好的降压疗效。利尿剂和ACE抑制剂有协同作用，它能激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS），从而使作用于RAS的ACE抑制剂作用更明显。由于ACE抑制剂有强大的肾脏和心血管保护作用，所以联合应用利尿剂和ACE抑制剂有显著的器官保护作用[1]。 　　利尿剂价格低廉，广泛用于多种复方降压制剂。目前国内外常用的固定剂量复方降压药物中，除了ACE抑制剂与CCB合用外，都应用了小剂量的利尿剂。 　　利尿剂控制血压的时间长于CCB和ACE抑制剂，短时间内漏服药物对控制血压的影响较小，即容忍度较大。此外，循证医学的证据表明，吲哒帕胺可有效降低2型糖尿病高血压患者的微白蛋白尿。噻嗪类利尿剂还有助于延缓骨质疏松患者的矿物质丢失[2]。 　　2 治疗高血压的药物选择 　　2.1 冠心病合并高血压时抗高血压药物的选择 　　（1）高血压和稳定性心绞痛的患者首选BB，也可选用长效CCB。（2）急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛或急性心肌梗死）和高血压患者，首选BB和ACEI，必要时可联合其他药物。（3）心肌梗死后高血压患者首选ACE、BB和醛固酮拮抗剂（AA），同时应强化降脂治疗和使用阿司匹林75～150mg/d。 　　2.2 心力衰竭合并高血压时抗高血压药物的选择 　　（1）在无临床症状，而超声心动图或核素等检查示有左室功能不全的患者，推荐使用ACEI和BB。（2）在有临床症状的左室功能不全或终末期心脏病，推荐使用ACEI、BB、ARB和AA，联合使用袢利尿剂[3]。 　　2.3 糖尿病高血压患者抗高血压药物的选择 　　为将患者血压降至130/80mmHg，通常需要联合使用2种或多种抗高血压药物。已有令人信服的证据，噻嗪类利尿剂、BB、A-CEI、ARB、和CCB对于改善这些患者的预后，减少心血管事件和脑卒中的发生有益。尽管噻嗪类利尿剂和BB对血脂和血糖代谢有一定不良影响，但对患者预后改善的作用肯定。CCB和ACEI/ARB在对预后硬终点的作用一致，差异无显著性。对于延缓糖尿病肾病进展和减少蛋白尿，ACEI和ARB具有优势作用。 　　2.4 慢性肾脏疾病高血压患者抗高血压药物的选择 　　为将这些患者血压降至130/80mmHg，常需要联合使用三种或更多的抗高血压药物[4]。 　　已有临床试验的证据表明，ACEI与ARB对于糖尿病和非糖尿病肾脏疾病的肾功能有保护作用，可延缓肾功能不全的恶化。在这些患者中使用ACEI和ARB时，只要不出现高钾血症，血清肌酐一定程度增高（高于用药前的基线水平的35%左右）是可以接受的，不要盲目停药。在晚期肾疾病（相应的血清肌酐水平2.5～3.0mg/dl或221～265μmol/L）通常需增大袢利尿剂的剂量。 　　2.5 脑血管病的高血压在降压时应注意 　　在脑卒中的急性期，急性降压的利弊如何尚不清楚。在病情稳定或改善之前，将