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加强医疗保险管理工作思路 　　[摘要]医疗保险基金是医疗保险事业的生命线，是老百姓的救命钱，医疗保险基金的安全与完整直接关系到广大参保人员的切身利益和社会稳定。但在医疗保险、医疗管理工作过程中，依然存在工作人员紧缺、浪费现象严重和排查欺诈行为的力度薄弱等问题，加强医疗保险管理工作的任务艰巨，责任重大，必要性也越来越突出。 　　[关键词]医疗保险；医疗管理；思路建议 　　[DOI]1013939/jcnkizgsc201809122 　　随着全民医保时代的到来，在医疗开支增加和老龄化步伐加快的背景下，医保基金正面临越来越大的压力，医疗过程中的浪费现象更是直接造成了医保基金的流失，做好医疗管理工作，规范医药机构医疗服务行为，减小支付风险，保障基金安全运行，是医疗保险制度持续发展的重要保障。下面结合磐石市实际工作总结医疗管理工作中存在的问题、思路和建议。 　　1医疗保险管理工作现存问题 　　11定点机构的过度医疗行为问题 　　定点医疗机构的医疗管理工作难度在于存在许多过度治疗现象，一方面是因为利益的关系，出现不必要的检查、不必要的治疗、不必要的药物重复使用等现象，这些都是不正当的诱导消费行为。为此，国家设立了基本药品目录，取消药品加成，破除“以药补医”“以药腐医”，推进医药分开，以期规范诊疗行为，控制医药费用不合理上涨。但是财政补助投入不足，为了弥补政府投入不足和医院运行成本损耗，又出现了“以检查养医”的现象。另外，通过降低住院标准，小病大治，调高检查项目标准等手段来增加收入的行为也屡见不鲜。甚至出现通过虚开医嘱、虚开检查项目、虚列住院病病诊断等手段骗取医保基金行为。另一方面，医疗服务具有高风险性，现代社会人们维权意识的提高，医疗服务提供者为规避风险，采用防卫性医疗，向患者提供更多、更好、更准确、更昂贵的医疗服务。 　　12医疗服务项目的合理选择标准无法清楚界定问题 　　医学在发展革新过程中，不断研发新技术、新医疗设备、新检验仪器、新药物，给患者带来更多的希望，但在医疗服务选择过程中普遍存在着疗效以及因此导致的医疗技术有效使用的不确定性，很难区分不同诊治手段的医疗效果，也就很难对医疗服务项目的合理性进行有效准确评价。比如哪些患者适合用高精设备，哪些患者适合用常规设备，就需要医生来判断了，[1]因为患者不是专业人士，又处在被医者的位置，很容易受到不正当的诱导，比如一些医生给患者推荐高精检查项目，推荐价格昂贵药物，因为一个小小的头痛，就让患者去做CT，脑部稍有不适就让患者去做核磁共振，这些行为不会在医疗上导致大问题，却能让患者看病的费用高速上涨，获利的是医疗机构及相关人员，损害的却是医保基金和参保患者的利益。 　　13参保患者过度需求问题 　　过度需求行为主要表现为无病呻吟、小病大治、夸大病情、冒名顶替等。随着物质生活提高，人们对健康保护意识也提高，同时对医疗卫生知识一知半解，在患病期间情绪不稳定缺乏安全感的情况下，在寻医、用药上具有“求快、求稳、求好”的心态，一定要用最好的仪器设备，一定要吃最贵的药，一定要住最好的病房等，以此来达到心理安慰，却不知这并不是治病的正确行为，只会增加看病的费用。[2] 　　14异地就医监管难度大问题 　　医疗资源的分布不均和患者的趋向大医院心理，导致转往异地上级医疗机构就医的人员逐年增加，医疗费用持续增长。异地就医行为中，医保中心无法像管理本地定点医院那样建立多渠道的监管机制，缺乏对过度医疗行为的有效制约，存在冒名住院，过度检查、开药和套取医保基金的风险。 　　15医疗管理工作无法做到全面实施 　　全民医保时代的到来，医疗保险覆盖面不断扩大，保险险种不断增多，医保待遇不断提高，医疗管理工作任务量越来越重，需要各种人力、物力以及财力上的支持，目前医疗管理普遍存在工作人员紧缺，医疗管理监管机制不完善，缺乏专业技术人员，致使日常监管的深度及广度不够。 　　2加强医疗保险管理工作的思考和建议 　　21建立完善的医疗保险监督管理体系 　　建立以协议管理为龙头，以监管办法、考核办法、医保医师管理办法为依据，以网络监控、指标评价为主导，以实地检查、实时监控为具体形式，以法律、法规为后援的规范的医疗保险监管体系。 　　22完善医药机构医疗保险服务协议管理 　　加强医疗保险服务协议管理，细划医疗保险服务协议内容：包括双方责任和义务、基本制度管理、就医服务管理、药品和诊疗项目管理、医疗费用结算管理、信息管理、监督检查管理、违规处理等。 　　23完善定点医药机构医疗保险服务考核制度 　　医疗保险经办机构根据法律、法规和定点医药机构医疗保险服务协议制定考核标准，对定点医药机构在协议有效期内提供医疗保险服务、执行医疗保险政策及履行医疗保险服务协议的情况进行考核评价。考核评价结果与定点医