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医院医疗保险档案管理工作制度探讨 摘 要：医院医疗保险业务档案管理是医疗保险经办管理中的一项基础性工作，对维护患者的合法权益、促进医疗保险的健康发展具有十分重要的作用。因此，建立医院医疗保险制度迫在眉睫。从医院医疗保险业务档案的重要性出发，阐述了建立其管理制度的原因，并深入探讨了医院医保档案管理制度的内容和建立步骤。 关键词：医疗保险;医保档案;档案管理;管理制度 中图分类号：G842.6 文献标识码：A DOI：10.15913/j.cnki.kjycx.2015.01.053 　　医疗保险制度的改革，是我国完善社会保障制度和与国际发展接轨的一项重要举措。随着医疗保险制度的改革和完善，享受医保的群体不断扩大，更多患者的疾病得到了及时治疗。为了贯彻执行国家医保政策，规范医疗行为，树立医保费用指控意识，合理控制医疗费用和各项指标，提升医保管理绩效，要建立规范的医院医保档案管理制度。 　　1 问题的提出 　　新形势对医院基础管理工作的要求是建立医院医保档案管理制度，表现在以下几个方面：①医疗服务对象已经从20世纪90年代的非参保人员演变成今天的参保人员。从医院医疗收入角度看，医保基金支付参保患者的医疗费用已占到医院收入的60%以上，有些医院甚至达到90%. 而且来自医保基金的付费是稳定可靠的，没有欠费情况。②医药卫生体制改革要求全民基本医保发挥基础性作用，包含发挥医疗保险的奖惩和监督牵制作用、医保支付制度改革对医疗服务行为的激励、约束作用等。再细分，新内容就更多了，例如医保支付制度改革不是医院要收多少钱参保，患者就交多少钱，而是将医保经办机构作为第三方，代表患者向医院购买服务，购买的价格和付费的方式通过谈判确定。所谓“谈判”，就是讨价还价，而不是哪一方一口价。③医保对医院实行总额预算管理已成定势。面对这些新问题，医院必须转变管理理念，加强医保管理，而医保档案管理是医院医保管理乃至全面管理的一项基础工作。它可以为医院决策层和管理层作出科学的医保决策，实现科学的医保管理，进而为促进医院与医保的共同发展提供真实、可靠的信息和史料服务。 　　从现状看，尽管医保对医院生存与发展的关联性越来越大，各级医疗机构对医保服务越来越重视，但对医保档案的建立并未予以足够的重视，主要表现在：①不少医院没有建立专门的医保档案，而是将有关的医保资料与医院的医政、医技、医管等资料混在一起，没有区分医保方面的资料，单独建档;②有些医疗机构未将医保资料视为档案材料，随用随扔。 　　这种现象出现的原因主要有以下两点：①基本医保由城镇职工扩展到全民覆盖是一个渐进的过程，建立职工医保时，参保患者只占就医总人数中的百分之几，医院根本不重视医保，更谈不上加强基础管理了。②全民医保目标实现得太突然，包括医疗机构在内的社会各界尚未做好准备，特别是缺乏思想上的准备。迄今为止，各级医疗机构面对全民医保，还处在疲于应付的初始阶段，专业化、规范化的医院医保管理尚未提上议事日程，更无系统性的规划。即使医保工作做得好的医院，在建档方面也比较欠缺。一项对4个省57个统筹地区226家医疗机构的抽样调查表明，自从职工医保制度实施以来，建立医保档案的医疗机构仅有22家，仅占抽样调查医院的10%. 因此，提出建立医保档案管理制度，具有很强的针对性。 　　医院不重视医保档案管理并非个别现象，有其历史原因。长期以来，医院普遍存在着重医疗技术发展、重经济效益、重病历档案管理，而疏于医院文书资料和其他综合档案资料的管理。医院领导认为档案不直接产生经济效益，花费很多的人力、财力得不偿失;医生也只注重医疗专业技术的提高，注重专业论文的发表，而缺乏对文字和史料的保存或上交，因此，无法形成完整的档案资料。 　　2 建立医保档案的内容 　　医院医保档案的内容，应以医院的医保服务为主线和脉络，着眼于医保和医院的共同发展。具体可分为：①医保政策和法律法规档案，包括国家、省、统筹地区出台的法律法规、具体政策、管理规章制度等，做到查阅方便，能从历年的政策中看出其演进走向;②医院医保服务档案，包括医院医保决策、管理制度、管理机构、医疗服务流程和质量、医保服务医师情况、规范服务情况等;③参保患者就医档案，包括参保人员的年龄结构、就医频次、医疗费用情况，各类参保人群的疾病谱，住院和门诊特殊病患者人数、总医疗费用、药占比、检查费占比等;④医院医保绩效档案，包括典型案例、医保分级管理评定档次，参保患者的满意度测评、获得的荣誉称号等;⑤本院的医保研究和创新成果，包括论文、新成果证书等。 　　总之，在医院的各项活动中，凡是与医保有关的信息资料，都应该归档保存。有些信息资料在当时看来好像价值不大，但随着时间的推移，价值不断提高的信息资料会越来越多。 　　3