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反流性食管炎与心绞痛辨析 　　doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.20.2 　　摘要 食管反流是由食管下括约肌功能障碍引起的，是由胃或十二指肠少量液体引起的食管炎性病变。该病病因及发病机制不明，可能与进食过多脂肪、饮酒、吸烟、胃管插入、呕吐、胃潴留等有关。在食管后部烧灼感或烧灼痛的情况下，进行pH值、食管测压和胃食管显像，以确定是否存在食管炎。应用食管酸试验，可判断是否引起食管炎症状。如有必要，可以用内镜检查和活检确定诊断。反流性食管炎应与消化性溃疡、心绞痛、食管癌和食管真菌感染进行区别。 　　关键词 食管炎；心绞痛；病因病理；治疗手段 　　反流性食管炎的病因病理 　　抗反流屏障的破坏：胃、食管交界处的抗反流性食管炎流屏障也称为第一反流屏障。食管下括约肌（LES）在抗反流屏障中发挥重要作用，范围3～5 cm，位于食管与胃之间。静息压力（LESP）约2～4.0 kp（15～30 mmHg），形成一个压力屏障，对胃内容物进入食管具有防止作用。正常人可通过迷走神经引起LES收缩反射造成腹内压的增加，使LES的压力呈指数级增长。 　　LESP下降：可由多种因素导致，如腹内压增高（如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）、贲门失弛缓术后、激素（如血管活性肠肽、缩胆囊素、胰高血糖素等）、食物（如高脂肪、咖啡因、巧克力等）、药物（如地西泮类、α-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、吗啡）等及胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等）均可因LESP相对降低而导致胃食管反流。 　　食管对胃反流物的廓清能力障碍：正常食管酸清除由食管排空和唾液中和两部分组成。当胃酸少量返流时，只需1～2次（约10～15 s）即可排空，食管内二次蠕动几乎全部回流。在食管黏膜上的少量胃酸可以形成酸渣唾液（正常时1000～1500 mL，pH值为6～8通过食管进入胃和唾液）。减少胃酸停留在食管黏膜的时间限制是食管酸渣清除作用的基础，从而对反流性食管炎的发生起到预防作用。研究发现，食管异常排空比食管炎出现得早，而食管炎发生率高与唾液分泌减少有关。在夜间唾液几乎停止分泌，食管的二次蠕动也少见。在夜间食管黏膜活动明显延迟，对食管黏膜的损害夜间更为严重。 　　病理改变：可见食管黏膜水肿、出血、易出血。急性食管炎黏膜上皮坏死。严重的情况下，整个上皮层都会出现脱落，但一般不会超过黏膜肌层。在慢性食管炎、纤维化发病后会出现黏膜糜烂，可穿过黏膜肌层和整个食管壁。食管黏膜溃烂、糜烂，纤维组织形成，可发生食管狭窄。显微镜下，延伸至上皮的表面层的鳞状上皮基底细胞增生，同时出现血管增生。食管狭窄患者黏膜下层或肌层可形成瘢痕。食管炎严重，可出现黏膜上皮的基层破坏，因溃疡过大，溃疡边缘的鳞状上皮细胞不能对溃疡的修复再进行上皮化，也不能恢复化生的形状。 　　主要症状与临床表现 　　胸骨后烧灼感或疼痛：该病的主要症状是胸骨后烧灼感或疼痛。进食后1 h左右症状出现，一些情况可诱发症状的出现，如患者取半卧位、身体屈曲或剧烈运动，服用酸剂后症状可消失；而另一些情况会导致病情加重，如过热、过多的酸性食物。烧灼感主要原因是胆汁反流，对胃酸的作用明显。烧灼感的严重程度与病变的严重程度不一定相一致。严重的食管炎，尤其是瘢痕形成时，没有或仅仅是轻微的烧灼感。根据迷走神经的分布，烧灼感有时可以被辐射到颈部、腭或耳朵。在肩膀后面辐射是很常见的。通过饮用水或酸或含糖来刺激唾液分泌，以及原发性食管蠕动均可减轻烧伤。特别是在进食有些辛辣食物时最有可能发生，弯腰、用力或仰卧都会引起或者直立的姿势减轻，这是由于采取直立的姿势来促进食管间隙的作用。体位烧灼痛加重，高度提示反流所致，主要由胆汁反流引起的烧灼感，用酸影响不显著。严重的食管炎，尤其是瘢痕形成时，没有或仅有轻微的烧灼感。 　　反酸：每餐后，身体前倾或睡在床上，晚上，酸性液体或食物从胃、食管回流到喉咙或嘴。这种症状多发生在饮食后疼痛者。 　　咽下困难：在早期阶段，复发性吞咽困难可能是由于食管炎所致。在后期阶段，由于食管瘢痕狭窄形成烧灼感和烧灼痛逐渐减轻，并最终由吞咽困难永久取代。进食固体食物可导致阻塞或疼痛，这是由于食物可引起食管损伤或食管痉挛。在相同的痉挛性疼痛、烧心的分布位置，在发生急性食管扩张和食管炎及部分狭窄或运动功能障碍时，病人能感觉到食物或液体在食管上方的停顿，等待食物向下游肠胃蠕动，在饮用水和食物时，暂停蠕动的食管扩张会产生非常严重的疼痛。痉挛性疼痛也可由回流引起。 　　出血及贫血：严重食管炎可导致食管黏膜糜烂，由此产生出血症状。长期或大量出血可引起缺铁性贫血。 　　反胃：胃酸回流或胆汁反流到口腔后壁表示胃食管反流。由于胃的内容物可以随吐痰吐出或吞经咽反流，可在咽和口腔保留酸或苦的感觉，也可造成口臭或味觉损害，同时慢性刺激时