健康管理跟健康保险.docVIP

PAGE PAGE 1 健康管理与健康保险 北京易康盛世科技有限公司 钱君佑 张巧龙 健康是人类的第一财富，每个人都知道它的重要性，但是在我们现实生活中，确有很多的个案令人深思，成功的企业家，家财万贯，却英年早逝；而一般普通的家庭中，因某一成员罹患疾病而花费巨额的医疗费后，背负沉重的经济负担。辟开政府开办的社会医疗保险等以外，其实，在当今社会中还有许多工具可以运用，不因健康问题而影响自己的生活质量，而新兴的健康管理行业与健康保险就可以解决上述的问题。健康管理与健康保险的有机结合，为广大人民提供更好的健康保障是本文的主要目的，而纯粹的临床治疗不是本文的主要结合点。 健康保险在经营过程中面临的机遇与挑战： 一、机遇: 1、政策机遇 2006年是国家“十一五”开局之年，党中央提出了构建和谐社会的目标，国务院颁布了《关于加快保险业发展的若干意见》，确定了社会保障体制改革任务和路径，保监会出台了一系列有利于保险业健康发展的政策，进一步明确了保险业在社会经济和谐发展过程中，尤其是社会保障体系过程中的重要作用，从而为保险业创造了前所未有、难得的历史性机遇。 2、市场机遇 健康保险是对社会医疗保险的重要补充，但根据一项调查显示目前中国商业医疗保险的覆盖率却并不高。只有不到30%的商业保险购买者是通过公司集体购买的，远低于商业医疗保险在其他国家的水平。其他相关分析显示，城市人口中有超过50%的居民没有任何形式的医疗保险。 ‘随着人口老龄化和生活环境的变化，中国解决医疗卫生保险体系这一问题已具有高度紧迫性。目前，中国的医疗卫生支出中有超过60%来自于个人，大大高于一些中等发展中国家20%~30%的水平。国家的职工医保体系只覆盖了1.3亿人，由于保费交纳管理等各方面的问题，发展速度不可能有很大的提高。 因此，商业性的健康保险在我国有着很广阔的市场。 二、挑战 ： 健康保险经营中存在的问题：健康保险是以被保险人患疾病为给付保险金的条件，给付数额是所发生的医疗费用或根据合同约定的额度。 这是在商业性健康保险业务开展最具代表性的中国人寿保险公司的2005年度有关健康险业务的报告中的数据：2005年1-12月全系统健康险累计实现保费收入88亿元，同比增长22%。其中，短期健康险保费收入58亿元，同比增长0.68%；长期健康险保费收入31亿元，同比增长99%。赔付方面，短期健康险赔款支出51亿元（上年同期49亿元），同比上升5%。按1/24法计算未到期责任准备金，短期健康险经过保费赔付率为88%（上年同期85%），同比上升3.6个百分点。长期健康险快速增长，短期健康险小幅增长，短期健康险赔付率逐月下降，但高于上年同期水平。 从以上报告中可以看出，80%以上的赔付率不难发现，经营有健康险业务的商业公司，从纯粹的商业角度去看，处于一种两难的地步，兼顾了社会效益，却是自己处于亏损的地步。 主要原因是： 1、 参加保险的投保人、被保人的道德危险： 道德危险是指对被保险人的死亡率产生影响的心理状态，是投保人为谋求保险金给付或赔偿而投保以骗取保险金的风险。其主要有两种形式：逆选择和犯罪。逆选择是一种行为倾向或心态，它的含义是指投保人所进行的对其自身有利、对保险人及全体投保人不利的选择，来对抗保险人危险选择的倾向。在健康保险中，主要表现为，健康较差，环境较恶劣的人会比健康好、环境佳的人更有兴趣投保；更有甚者，有些人会刻意采取隐瞒、欺骗的行为抵制保险公司的选择。这种逆选择行为长此以往，就会在保险经营中形成一个危险程度非常高的被保险人群，保险公司的经营就相当危险了。而事实上，保险人与投保人、被保险人的信息不对称，对于健康状况只有被保险人自己最清楚，保险经营有一条最基本的原则最大诚信原则，它要求保险双方在签订和履行保险合同时，必须以最大诚意履行自己应尽的义务，互不欺骗和隐瞒，恪守合同的承诺。如果他刻意隐瞒，保险人是很难了解事实的全部情况。 犯罪：是指罪犯利用健康保险合同]保险公司的条款和支付能力，制造违法事件替本人或他人诈骗保险金，在健康保险中，主要体现在，捏造保险事故，伪造不真实保险事故，利用假象诈取保险金，装病。诈伤等。道德危险的存在，不仅给保险公司带来经济损失，而还会给保险公司带来较多的法律诉讼。 2、保险公司的管理缺陷 管理仅限于事前事后，事中的监控缺失，保险公司承保时有一套较为严密的审核制度—核保制度。也就是对建立在最大诚信基础上的投保人、被保人的告知；利用体检/生存调查等多种手段进行审核决定是否承保，或以种方式承保。事后，保险公司也有一套较为严密的理赔制度—核赔制度。而在保险的一个很长的有效期内，对被保人包括身体状况由于人力、物力等多方面因素的制约，没有很好的加以跟踪 3、医院影响 （1）我国医疗机构实行的是“医药合业制度”，医院既拥有处方权，又