复位天幕裂孔切开术联合去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤合并脑疝临床研究.docVIP

复位天幕裂孔切开术联合去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤合并脑疝临床研究 　　[摘要] 目的 探讨复位天幕裂孔切开术联合去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤合并脑疝的临床效果。 方法 选取本院2008年1月～2014年4月收治的重型颅脑损伤合并脑疝患者60例，随机分为两组，治疗组30例行血肿清除，标准去骨瓣减压联合天幕裂孔切开，对照组30例行血肿清除，标准大骨瓣减压，对比两组的临床疗效。 结果 治疗组脑动脉梗死、脑积水、应激性溃疡发生率及死亡率低于对照组，术后48 h环池显露发生率高于对照组（P0.05）。 结论 标准去骨瓣减压联合天幕裂孔切开术治疗重型颅脑损伤合并脑疝患者的临床效果显著，可有效降低并发症发生率，改善患者预后，值得临床推广应用。 　　[关键词] 天幕裂孔切开；标准去骨瓣减压；重型颅脑损伤；脑疝 　　[中图分类号] R742.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）11（b）-0030-03 　　由于外界强力作用导致的重型颅脑损伤最终会导致患者脑疝的发生，压迫局部脑组织及呼吸中枢，患者往往病情危急，脑梗死概率高，神经后遗症严重，致残率和病死率均较高[1]。传统单纯采用去骨瓣开颅，视野有限，清除颅内血肿不彻底，患者术后因受压脑组织恢复不良，而导致术后并发症高，病死率高[2]。近年来逐渐发展的标准去骨瓣减压术和复位天幕裂孔切开术，临床效果较好。现选取本院收治的重型颅脑损伤合并脑疝患者为研究对象，分析标准去骨瓣减压术联合复位天幕裂孔切开的治疗效果。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选取本院2008年1月～2014年4月脑外科收治的重型颅脑损伤合并颞叶钩回疝患者60例，其中男32例，女28例；年龄21～63岁，中位年龄47.5岁；致伤原因：车祸23例，坠落伤14例，殴打伤或砸伤11例，其他原因12例；头颅CT提示：硬膜外血肿11例、硬膜下血肿30例、多发血肿19例。入选标准：①GCS评分≤6分，有继发性脑干损伤，单侧瞳孔散大或双侧瞳孔散大时间0.05），具有可比性。 　　1.2 手术方式 　　所有患者均于脑疝形成6 h内急诊手术。术后均给予脱水、降低颅内压、抗感染、防止脑血管痉挛、预防应激性溃疡、气管切开等对症治疗，必要时行亚低温、呼吸机辅助呼吸等综合治疗。 　　对照组：采用血肿清除及标准去骨瓣减压治疗。手术切口于颧弓上耳屏前1 cm，向耳廓上后方延伸至顶部中线，向前延伸至前额发际，于颅顶距离中线2 cm处开窗，窗口大小维持在100～160 cm2，放射状切开硬脑膜，清除血肿及坏死组织，扩大硬膜腔，减张缝合。 　　治疗组：在对照组基础上联合天幕裂孔切开治疗。术中向颅底尽量咬低蝶骨嵴和颞骨，暴露蝶骨平台和颞窝，使骨窗尽可能靠近中颅窝底，后缘靠近横窦。根据受伤情况清除血肿及挫裂伤失活的脑组织，待脑组织塌陷后暴露小脑幕裂孔缘。在天幕内侧和中间区的前方很少有静脉窦的存在，此区作为天幕切开部位。直视下用微型直角钩挑起天幕缘，切开1～2 cm，注意止血，但不要盲目电凝。切开天幕后可见淡红色血性脑脊液流出，缓慢吸尽。常规硬脑膜修补并减张缝合，放置引流管持续引流。如果脑水肿严重，暴露不佳，采用切除部分颞叶底部。 　　1.3 预后评定标准 　　以出院或死亡时格拉斯预后量表（GOS）评估预后，为良好、轻度残疾、重度残疾、植物状态、死亡。恢复正常生活，有轻度缺陷为良好；残疾但可独立生活，能在保护下工作为轻度残疾；清醒、残疾、日常生活需要照料为重度残疾；仅有最小反应（如随睡眠/清醒周期，能睁眼）为植物状态。 　　1.4 统计学处理 　　采用SPSS 19.0统计学软件进行处理，计数资料采用χ2检验，以P0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果 　　2.1 两组术后并发症及术后48 h环池显露发生率的比较 　　治疗组应激性溃疡、脑动脉梗死、脑积水的发生率均低于对照组（P0.05）；治疗组术后48 h环池显露发生率高于对照组（P0.01）（表1）。 　　2.2 两组预后情况的比较 　　治疗组的良好率高于对照组，重度残疾率及死亡率低于对照组（P0.05）（表2）。 　　3 讨论 　　重型、特重型颅脑损伤合并颞叶钩回疝者病死率极高，预后亦差[3]，严重危害患者生命健康。病死率高达42%～70%[4-5]的主要原因是脑疝发展过程中导致的一系列病理、生理改变[6]。影响最严重的主要是中脑和中脑导水管的受压；大脑后动脉或后交通动脉受压闭塞。前者脑脊液回流受阻，颅内压进一步升高，脑疝加重，形成恶性循环；后者发生急性枕叶脑梗死，加重水肿，使幕上颅内压未能缓解，脑疝同样加重。尽快有效控制颅内压，打破恶性循环是颅脑外伤救治的重点，处理不当常会形成严重后果，因此科学有效地治疗脑疝形成颅脑损伤的方法