增加皮肤蒂改良逆行腓肠神经营养血管皮瓣在跟腱外露中应用.docVIP

增加皮肤蒂改良逆行腓肠神经营养血管皮瓣在跟腱外露中应用 　　[摘要]目的：探讨提高逆行的腓肠神经营养血管皮瓣修复跟腱外露更为可靠的手术方法。方法：对10例跟腱外露的患者，应用改进后的增加皮肤蒂的逆行腓肠神经营养血管皮瓣进行修复，通过在已设计的皮瓣蒂部增加额外的皮肤蒂，使得皮瓣蒂部的容积增加，提高皮瓣的静脉回流效率，减轻皮瓣术后的静脉淤血程度，提高皮瓣的成活率，更好地覆盖外露的跟腱，或者为后期的跟腱重建提供良好的覆盖。结果：10例皮瓣均成活良好，无严重静脉淤血等情况出现，所覆盖的跟腱区域恢复良好。结论：应用增加皮肤蒂的改良逆行腓肠神经营养血管皮瓣，能明显减轻皮瓣中的静脉淤血程度，改善皮瓣血运，对跟腱外露的修复具有重要意义。 　　[关键词]腓肠神经；跟腱；皮瓣；修复 　　[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）07-0005-03 　　在整形外科工作中，跟腱外露是临床常见的棘手问题，暴露在外的跟腱组织，缺乏良好的覆盖，一般均存在不同程度的感染乃至坏死，及时有效的对外露跟腱进行覆盖，是保证其基本功能得以恢复的重要条件，而即使跟腱已经感染坏死，良好的覆盖也能为后期的跟腱功能重建创造良好的基础。逆行的腓肠神经营养血管皮瓣，是整形外科临床中常用的覆盖跟腱区域的手术方法，具有操作相对简便、血运可靠、供区损伤不大等优点，目前是跟腱外露的首选治疗措施。但是在临床工作中发现，该皮瓣经常出现不同程度的静脉回流障碍，影响了其成活，并出现跟腱区域感染的迁延难愈。鉴于此，从2013年5月至2016年10月，笔者总结既往经验，对10例跟腱外露的患者应用了增加皮肤蒂的改良腓肠神经营养皮瓣进行治疗，取得了良好的效果。 　　1资料和方法 　　1.1临床资料：本组10例患者，男性7例，女性3例，年龄17～46岁，平均32岁，均明确诊断为跟腱外露伴感染。术前应用多普勒血流探测仪明确腓肠动脉的存在及其走行，未发现变异或缺如等情况。 　　1.2手术方法 　　1.2.1术前准备：患者取俯卧位，先进行局部扩大清创，明确缺损区域所需覆盖的面积大小，在?N窝中点至外踝内侧的连线上设计皮瓣的轴线，皮瓣位于小腿后中部，皮瓣的上界不超?^小腿的上、中1/3交界水平线，内、外侧不超过小腿三头肌肌腹平面，皮瓣的旋转轴点位于外踝上至少5cm水平线以上。按照逆行法确定皮瓣的位置，皮瓣面积须比所需修复的缺损范围大10%。 　　1.2.2手术操作：①患者予全麻或连续硬膜外麻醉，俯卧位或侧卧位手术；②切开皮瓣近心端的皮肤、皮下、深筋膜和肌膜，结扎后切断小隐静脉，直视下找到腓肠神经及其营养血管，在近心端将腓肠神经连同其营养血管切断，切开皮瓣的内侧及外侧，在腓肠肌的肌膜下向皮瓣的近端进行钝性分离，注意将肌膜、深筋膜、皮下及皮肤予4-0薇乔线间断缝合固定，避免皮瓣各个层次间出现分离，分离到达预定的旋转轴点水平线，继续在肌膜下向两侧钝性分离松解，彻底松解后，在皮瓣的近端到旋转轴点之间设计一条宽2～3cm的皮肤蒂，在皮肤蒂的两侧皮下浅层分离，形成带皮肤的筋膜蒂，该筋膜蒂的宽度可小于其远端的皮瓣宽度，并随着其向远端延伸而逐渐增宽，呈三角形；③将所形成的增加额外皮肤蒂的筋膜皮瓣旋转覆盖缺损区域，4-0薇乔线固定皮瓣及其蒂部，皮瓣下置入引流片，张力较大无法直接闭合的创面予以刃厚皮片移植覆盖；④常规找到小隐静脉的远端及其分支并结扎切断。 　　1.2.3术后处理：患者取俯卧位，足部抬高，局部制动，应用654 2微量泵改善皮瓣循环，局部烤灯保暖，常规抗炎处理，密切监测皮瓣的血运变化。 　　2结果 　　本组共10例患者，其中9例患者的创面一期愈合，皮瓣全部成活；1例患者的跟腱区域感染严重，皮瓣远端边缘淤青、肿胀，呈淡紫色，针刺后有暗紫色血液流出，局部切口裂开，予清创缝合后愈合良好。所有病例供瓣区域正常按时愈合，不影响下肢活动。 　　3典型病例 　　某男，19岁，摔伤后右足跟腱区域皮肤坏死，跟腱外露伴感染。入院体检时发现，右足跟腱部分坏死，局部感染严重，患者要求远期跟腱功能重建，需该区域的有效覆盖。按上述原则，经跟腱区域多次的清创后，设计增加皮肤蒂的改良腓肠神经营养皮瓣，转移覆盖缺损区域，术后皮瓣血运良好，但跟腱感染仍较为严重，皮瓣远端经过乳酸依沙吖啶湿敷换药后得到痊愈，拟后期在骨科行跟腱重建。见图1～6。 　　4讨论 　　1992年，Masguelet首先报道了腓肠神经营养血管皮瓣在临床中获得成功，它是一种以皮神经及其伴行的小血管为蒂所切取的皮瓣，国内则是由王和驹首先应用了逆行的腓肠神经营养血管皮瓣。目前，该皮瓣设计成顺行可以用于修复小腿中、下段的皮肤软组织缺损，设计成逆行则可以修复小腿下段、踝关节周围、足跟部及足背近端的皮肤软组织缺损，修复效