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肾动脉狭窄性高血压的诊断及治疗进展 肾动脉狭窄性高血压的诊断及治疗进展 林尤恩林东谢建华 (揭阳市人民医院,广东揭阳522000) 1诊断 根据加拿大2003年高血压诊治推荐,对于符合以下两点 或以上:①年龄大于55岁或小于3O岁突发出现或恶化的高 血压;②出现腹部杂音;③对3种药物或以上耐药;④使用A— CE1或ARB出现血肌酐升高;⑤存在其他血管粥样硬化,特 别是有吸烟或血脂异常者;⑥因为血压波动再发肺水肿的患 者高度怀疑肾动脉狭窄,这个诊断标准和欧洲2001年刊登的 对肾动脉狭窄的处理原则中的诊断标准相似. 2003年欧洲高血压指南指出,肾血管性高血压是继发性 高血压的第2大病因.肾血管性高血压的血管病变又可以分 为主动脉动脉炎,纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化.大约 75%的患者肾动脉狭窄是由于动脉粥样硬化所致.特别是在 老年人群当中,纤维肌性发育不良者占约25%.腹部杂音是 肾动脉狭窄的症状,而且常常是单侧为主,伴有低血钾,蛋白 尿以及进行性肾功能降低. 2003年欧洲指南推荐的确诊检查包括:彩色多普勒, MRA,螺旋CT,DSA. 超声多普勒的敏感性92%一98I1,对肾血管定位受腹部 脂肪,肠道气体,观察者的经验以及是否耐心和检查的时间长 短等所限制嘲.磁共振血管造影对肾动脉狭窄大于口径的 50%者敏感性达到83%～100%,特异性92%～97%.螺旋CT 造影的敏感度为67%一92%.使用造影剂的最大注射强度以及 采用三维技术可以使敏感度提高至98%,特异度84%~m.不 过,DSA仍然是当前诊断肾动脉狭窄的金标准.双侧肾静脉 肾素测定诊断肾动脉狭窄,需要将导管送到双侧肾静脉处分 别取样,并测定肾索水平.因为其敏感度和特异度均较低而没 有被推荐使用,目前已经少用,除非想评价双侧肾动脉损害, 或者了解哪一侧肾对高m压更具有影响.但是仍有学者强调 其对肾血管性高血压的诊断和预后的预测价值,因此需要继 续研究其对临床诊治的指导作用. 此外,对于一过性高血压伴心悸的患者,也应该怀疑嗜铬 细胞瘤,但是没有反复的高血压发作史,发作时不伴有心悸, 心动过速等均不支持嗜铬细胞瘤的诊断.确诊仍有赖于彩色 多普勒,cT等影像学检查和儿茶酚胺及其代谢产物的测定. 少数个案报道了一过性高血压症状类似嗜铬细胞瘤的患者, 经彩色多普勒检查证实为肾上腺出血形成肾上腺血肿嗍. 2治疗 2.1药物治疗主要目的是降低动脉压,预防肾功能恶 化.(DSIrr方案是比较传统的治疗方案.包括氢氯噻嗪,噻吗 洛尔和肼屈嚷三联药物,目前已被ACEI类药物取代;②钙 通道拈抗剂:ll缶床研究发现尼索地平降低肾动脉狭窄引起的高 血压患者血压约31/18mmHg,且不影响血清电解质及醛固酮水 平;(~)ACEI,依那普利加氢氯噻嗪治疗肾血管性高血压,较sTr 疗法明显增加有效肾血浆流量,并且未发生急性肾功能衰竭及 毒性副作用.单独使用ACEI类,在4小时内1Omg,2Omg和 4Omg依那普利均能明显降低血压,但是至24小时仅有2Omg, 4Om组起降压作用,三组在4小时均能明显使血清肾素活性升 高,及至24小时则仅有40mg组升高肾素活性比较明显.此外, 三组均能够降低血清ACE和血浆醛固酮水平㈣;④噻嗪类利尿 剂:氢氯噻嗪常与ACEI联合使用;⑤血栓烷A:受体拈抗剂:I临 床试验结果表明20mg和40mg的GR32191不降低肾动脉狭窄 患者的血压旧,因此该药物已经不再临床使用于肾动脉狭窄性高 血压的降压治疗. 目前的药物治疗首选ACEI单独或加用噻嗪类利尿剂. Dean等随机选择41例非手术治疗的患者实施药物治疗,19例 肌酐增加25%120%,12例GFR降低25%～50%,14例出现肾 缩短大于10%,4例发生肾动脉闭塞,17例因肾功能恶化或肾 大小改变而接受手术治疗,1例接受移植肾摘除术.在17例恶 化的患者中,15例观察期血压控制尚好㈣.结果似乎表明,尽 管药物治疗可以控制血压,但是非手术治疗仍难以防止肾功能 恶化进展. 2.2血管成形术(mA)一项Mem分析认为:PTRA可使 大约50%的纤维肌性发育不良患者治愈,42%患者症状改善,8% 无效;而对于动脉粥样硬化患者,结果比较差,分别为19%,51% 和30%t.1.另一项Meta分析发现PTRA的副作用发生率为 22.9%.其中5%为一过性血清肌酐升高,1.6%为肾血肿,1.6%出 现肾动脉瘤并破裂,以及2%肾动脉栓塞旧.再狭窄多见于术后前 l2个月.PTRA的长期效果仅比药物治疗稍好. 2.3血管内支架基本适应证是具有动脉粥样硬化的开口 部狭窄损害.RCT结果发现治疗后半年,PTRA加支架植入效果 优于单纯使用PTRA者【一日;另一个长达1O年的临床观察也认为 支架植入可以明显降低肾动脉狭窄患