城乡居民大病团体医疗保险-天安财险.PDF

天安财产保险股份有限公司 城乡居民大病团体医疗保险条款 天安财产保险股份有限公司 城乡居民大病团体医疗保险条款 总 则 第一条 合同构成 城乡居民大病团体医疗保险合同（以下简称本合同）由保险单及所附条款、批注、附贴 批单、投保单、合作协议，以及与本合同有关的投保文件、声明和其它书面文件共同构成。 第二条 被保险人 城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗或城乡居民基本医疗保险（以下简称基本医 保）的参保（合）人作为被保险人。 部分地区建立的覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民和民政救助统一的城乡居民参保 （合）人也适用本条款。 第三条 投保人 由当地政府指定的部门作为投保人向天安财产保险股份有限公司（以下简称本公司）投 保本保险。 第四条 受益人 保险金的受益人为被保险人本人。 保险责任 第五条 保险责任 在本合同保险期间内，被保险人在当地基本医保定点医疗机构诊疗或者经批准后转至其 他有资质的医疗机构诊疗，本公司对其实际发生并支出的、符合当地基本医保规定的或本公 司与当地基本医保主管部门协商后认可的合规医疗费用，可依下列约定承担保险责任： 一、住院责任 对被保险人在合同期内实际发生并支出的住院医疗费用中经当地基本医保支付或补偿 后的剩余部分，本公司扣除住院起付金额后，按本合同约定的住院给付比例给付保险金，但 对每一被保险人给付的保险金以本合同约定的该被保险人的住院保险金额为限，一次或累计 给付的保险金达到该被保险人的住院保险金额时，本合同对该被保险人的住院保险责任终 止。住院起付金额、最低补偿比例及合规医疗费用给付范围由投保人与本公司协商确定并在 保险单上载明。 二、特定门诊责任（可选） 对被保险人在合同期内实际发生并支出的特定门诊医疗费用中经当地基本医保支付或 补偿后的剩余部分，本公司扣除特定门诊起付金额后，按本合同约定的特定门诊给付比例给 付保险金，但对每一被保险人给付的保险金以本合同约定的该被保险人的特定门诊保险金额 第 1 页 共 7 页 天安财产保险股份有限公司 城乡居民大病团体医疗保险条款 为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的特定门诊保险金额时，本合同对该被保险 人的特定门诊保险责任终止。特定门诊起付金额、最低补偿比例及合规医疗费用给付范围由 投保人与本公司协商确定并在保险单上载明。 三、普通门诊责任（可选） 对被保险人在合同期内实际发生并支出的普通门诊医疗费用中经当地基本医保支付或 补偿后的剩余部分，本公司扣除普通门诊起付金额后，按本合同约定的普通门诊给付比例给 付保险金，但对每一被保险人给付的保险金以本合同约定的该被保险人的普通门诊保险金额 为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的普通门诊保险金额时，本合同对该被保险 人的普通门诊保险责任终止。普通门诊起付金额、赔付比例及合规医疗费用给付范围由投保 人与本公司协商确定并在保险单上载明。 四、特定疾病（可选） 本合同所指特定疾病，是指本公司与当地基本医保主管部门协商后认可的并在保险单上 载明的疾病。 责任免除 第六条 责任免除 因下列情况之一，导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任： 一、除另有约定外，凡《中华人民共和国保险法》和当地基本医疗保险规定明确不予支 付的医疗费用事项。 二、被保险人医疗费应当从工伤保险基金中支付的；或应当由第三方（或人）负担的； 或应当由公共卫生负担的；或在境外（含台湾地区、香港特别行政区、澳门特别行政区）， 其它国家或地区就诊的。 三、当地基本医保主管部门与本公司协商后不予认可的其它医疗费用。 保险金额和保险费 第七条 保险金额 本合同被保险人的住院保险金额、特定门诊保险金额、普通门诊保险金