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福建省石狮市人民法院 民间借贷案件起诉要素表 （2016版） （201 ）闽0581民初×××号 重要声明 1、为了帮助您更好地参加诉讼，保障您的合法权益，特发本表。 2、本表所列各项内容都是法官查明案件事实所需要了解的，您在本表中所填写内容属于您依法向法院陈述的重要内容，请您务必认真阅读，如实填写，如刻意回避关键性问题，一经核实，可能对您本人陈述的可信度造成影响，反而损害您实际享有的诉讼权利。您应如实陈述案件事实，不得歪曲事实，提供虚假证据，不得伪造证据，否则应当承担相应的法律责任。 3、由于本表的设计是针对普通民间借贷案件，其中有些项目可能与您的案件无关，对于本表中与您案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；对于本表中有遗漏的重要项目，您可以在本表中另行填写。 ■请您认真填写以下内容： 一、主体问题 1、填表人在诉讼中的地位：原告□ 被告□ 第三人□ 2、填表人身份：出借人□ 借款人□ 担保人□ 其他□ 3、当事人为个人的填写本项 从事的行业：经商□、务农□、职工□、公务员□、其他□ 　　　　　　 当事人的收入情况（月）：1000元—3000元□、3000元—5000元□、5000元—10000元□、10000元以上□、其他□　　　 4、当事人为法人的填写本项 行业类型：纺织服装□、五金机械□、鞋业鞋材□、体育用品□、食品饮料□、电子信息□、土木建筑□、水产海产□、交通运输□、服务贸易□、其他□　　　 5、出借人与借款人之间的关系：朋友□、亲戚□、同事□、其他□　　　 6、出借人与担保人之间的关系：朋友□、亲戚□、同事□、其他□　　 7、借款人与借款人之间的关系：朋友□、亲戚□、同事□、其他□　　8、担保人与借款人之间的关系：朋友□、亲戚□、同事□、其他□　9、当事人之间是否存在其他经济往来：是□ 民间借贷□、买卖关系□、其他□ 否□ 二、管辖问题 1、有无约定合同履行地： 2、有无协议管辖约定条款：有□、无□ 3、是否约定仲裁：有□、无□ 三、合同订立问题 1、双方是否签订借款合同：是□、否□ 2、双方签订借款合同的方式：书面□、口头□、电子数据□、其他□　　　 3、原告出借款项的资金来源：自有资金□、他人资金□、其他债务结转□ 4、被告借款的用途：生活需求□、生产经营需要□、其他□　　　 四、合同履行问题 1、借款金额：　　　　　　　 2、是否约定借款利息：有□　　　　　　书面□、口头□ 　　　　　　　　　　　 无□ 3、是否约定借款期限：有□　　　　　　书面□、口头□ 无□ 4、借款出借方式：现金交付□、银行转账□、其他款项结转□ 5、款项出借经过：（何时、何地、何人交付、何人接收、何人在场）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 6、被告是否出具借条或收条或确认书：有□ 借条□、收据□、欠条□、其他□ 无□ 7、是否存在担保：有□保证担保□、权利质押□、财产抵押□ 无□ 8、是否约定保证期限：有□　　　　　　　 无□ 9、是否约定保证方式：有□连带责任保证□、一般保证□ 　　　　　　　　　　 无□ 10、抵押担保方式：动产抵押□不动产抵押□浮动抵押□ 11、是否办理抵押登记手续：有□、无□ 12、是否同时约定保证担保和抵押担保：有□、无□ 13、保证和抵押共存时是否约定受偿顺序：有□　　　　　　　 无□ 14、是否为最高额抵押或最高额保证：是□、否□ 15、最高额抵押或最高额保证项下是否还有其他债权：是□　　　　　　　 否□ 16、借款后是否偿还本金：有□　尚欠本金数额：　　　　 无□ 17、借款后是否偿还利息：有□　尚欠利息数额：　　　　　　 无□ 18、借款人向出借人支付利息的方式：现金交付□、银行转账□、其他□ 五、违约责任 1、是否约定逾期还款利息、违约金：有□书面□、口头□无□ 2、是否约定诉讼（仲裁）费、律师费等出借人为实现债权而产生的费用由借款人承担：是□　　　　书面□、口头□ 否□ 3、原告是否有主张配偶责任：有□、无□ 4、配偶一方是否在合同上签字：有□、无□ 5、要求配偶承担责任的类型：担保责任□共同还款责任□ 6、被告婚姻关系有无变化：有□、无□ 7、原告起诉前是否有催讨：有□电话催讨□、书面催讨□、其他□ 无□ 8、原告何时开始无法联系被告：　　　　　　　 ■您认为本表中有遗漏的重要项目：