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妇科肿瘤术后并发静脉血栓栓塞形成机制及治疗研究进展 　　摘要：静脉血栓栓塞症（VTE）是指在静脉管腔内血液中纤维蛋白原凝集形成栓子，致使血管部分或全部堵塞的一类疾病，包括肺血栓栓塞症（PE）和深静脉血栓形成（DVT）。VTE具有高发病率和高致死率，同时也是妇科肿瘤的常见严重并发症之一，妇科肿瘤及其术后引发的VTE形成病因是多因素的，在临床上，对其做到早诊断、早预防和及时治疗是改善预后的关键。本文通过对妇科肿瘤术后并发VTE的形成机制、高危因素及防治措施作了系统的阐述，为今后更好的防治VTE的形成与发展提供了依据。 　　关键词：妇科肿瘤；静脉血栓栓塞；形成机制；治疗 　　静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓（DVT）和肺动脉栓塞（PE）[1]。DVT和PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的变现。VTE具有高发病率和高致死率，同时也是妇科肿瘤的常见严重并发症之一，因此临床医生对VTE患者进行早期及时准确地诊断和规范化治疗具有重要的临床意义。妇科肿瘤尤其是恶性肿瘤，由于其解剖位置的特殊性及治疗等因素，更增加了其发生下肢深静脉血栓（LDVT）的危险性。现对于妇科肿瘤术后并发VTE的机制、高危因素及其防治措施进行简述如下。 　　1发病机制 　　1.1解剖因素 盆腔静脉缺乏静脉外鞘，使得其弹性减低，盆腔的中小静脉只在它进入大静脉前才有瓣膜，且超过1/3的经产妇还常有瓣膜功能不全。盆腔静脉穿行在盆腔疏松的结缔组织之中，受压后易扩张，加之盆腔静脉内血流缓慢，易发生血流瘀滞甚至逆流[2]。一般左侧血栓较右侧常见，主要是因为左下肢静脉回流途径较右侧长而曲折[3]。 　　1.2肿瘤因素 　　1.2.1高凝状态 肿瘤细胞可以直接激活凝血系统，诱导促凝因子产生，抑制血管内皮细胞、血小板、单核细胞及巨噬细胞的抗凝活性。肿瘤细胞的促凝活性（PCA）物质主要包括：释放组织因子（TF）和产生癌促凝物质。TF是分子量约47KD的跨膜糖蛋白，是凝血级联反应中的始动因子，通过与凝血因子Ⅶa结合形成复合物TF-VIIa ，激活凝血因子Ⅸ和Ⅹ，从而启动内源性和外源性凝血系统[4]。此外，肿瘤细胞产生和释放的肿瘤坏死因子-α （TNF-α）和白细胞介素（IL）-1β能增加内皮细胞合成纤溶酶原激活物抑制剂（PAI），同时还通过中和、降解血栓调节蛋白（TM）导致内皮细胞的抗凝作用减弱或消失，这些因素均可导致血液高凝[5]。 　　另外恶性肿瘤患者血浆中抗凝血酶Ⅲ及抗凝系统的重要辅因子蛋白S、蛋白C、血栓调节蛋白水平均明显下降，这使机体抗凝作用降低。 　　1.2.2血管壁损伤 首先，肿瘤浸润或直接侵犯血管腔。其次，多数恶性肿瘤患者存在的机体缺氧状态。此外，肿块压迫、手术和介入治疗器械对血管壁产生直接损伤。研究发现，肿瘤细胞还可分泌一种血管通透因子（VPF），使微血管通透性增加，导致血管外纤维蛋白原和血浆凝血蛋白的沉积，它们在肿瘤细胞促凝物质的作用下可以很快凝固。 　　1.2.3血流淤滞状态 妇科肿瘤本身及肿大的淋巴结易侵犯邻近的盆腔静脉，并对静脉压力造成影响，引起血流缓慢及涡流形成。另外，肿瘤患者长期卧床或患者惧怕疼痛而不活动，从而使血液中活化的凝血因子清除减缓，内皮细胞缺氧受损，血小板活化聚集，血液黏滞度增加，易于静脉血栓的形成。 　　1.3手术因素 妇科肿瘤的手术时间长、切除范围大，这些特点是VTE形成的重要危险因素之一。①术前禁食、多次灌肠而补液不足，易导致脱水及血液浓缩。②手术范围大，需进行盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫的恶性肿瘤患者，易损伤血管壁及其周围支持组织，可启动内源性凝血系统；经阴道手术及腹腔镜辅助阴式手术，患者取膀胱截石位，下肢静脉受压回流不畅，术后发生静脉壁损伤。③麻醉时间长，麻醉时静脉壁平滑肌松弛，使血管内皮细胞受到牵拉，暴露胶原纤维导致术后易发生VTE。④术后使用腹带加压、腹胀、尿潴留以及长时间半坐卧位，均可影响下肢静脉回流。⑤对严重贫血及术中出血较多的患者常需输入库存血，库存血中所含颗粒和细胞碎片较多，粘稠度较高。 　　1.4放化疗因素 放疗可能改变盆腔组织的结构，引起血流缓慢、血供欠佳；也可致血管破裂，并有致炎作用；Schreiber等[6]报道了放疗引起的腋静脉和锁骨下静脉栓塞的病例，这可能与放疗直接损伤血管内皮有关，或放疗导致了肿瘤细胞促凝炎性细胞因子的释放。此外，化疗药物对血管壁产生一定的损伤。相关机制包括使促凝蛋白水平升高，抗凝蛋白水平下降，纤溶抑制，血小板活化增加，中性粒细胞粘附作用增强，蛋白W途径抑制，肿瘤细胞溶解释放促凝物质及细胞因子等。造成血栓前状态，导致血栓形成。 　　1.5其他危险因素 根据2011年美国国家综合癌症网络（NCCN）指南，肿瘤患者发生静脉血栓的高危因素还包括：①年龄：一项在