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完善城镇职工医疗保险基金运行管理建议 　　[摘要]城镇职工基本医疗保险基金安全规范运行，是我国城镇职工基本医疗保险制度健康发展的根本保障。对医疗保险基金运行进行有效规范的管理，可以提高医疗保险基金的安全性和使用效率。目前我国的医疗保险基金运行管理在信息化建设、制度设计和监管模式等方面还存在一些问题，导致在医疗保险基金运行的过程中出现成本高、效率低、支出浪费以及徇私舞弊等诸多不合理现象。文章对目前基金运行管理中存在的问题和不合理现象进行了深入分析，同时提出一些针对性的建议和解决措施。 　　[关键词]城镇职工；医疗保险制度；医疗保险基金；运行管理 　　[DOI]1013939/jcnkizgsc201809052 　　1引言 　　城镇职工基本医疗保险基金是国家为了保障城镇职工的健康权益，依据国家、地方政府的有关法律、法规，规定用人单位与职工个人按照一定比例缴纳的医疗保险费，由社会保障管理机构负责日常管理的专用资金。医疗保险基金包括两个主要部分：统筹基金与个人账户。城镇职工基本医疗保险的构成主体是用人单位、参保职工、医疗保险管理机构、医疗服务提供机构。城镇职工基本医疗保险基金的高效安全运行是满足参保职工日益增长的健康需求，保证参保职工正常享受医疗卫生服务的前提条件，对我国社会的和谐稳定发展，全面建成小康社会具有决定性作用和重大的现实意义。 　　2目前基金运行管理中存在的问题及归因分析 　　21立法不全 　　目前我国城镇职工基本医疗保险基金运行管理的相关法律不健全，尚未形成一套独立、统一的法律体系，法律条款分散，具有可操作性的配套实施细则较少，形成法律“真空”，导致城镇职工基本医疗保险基金运行管理的法律依据不足，各地医保基金运行审核流程没有规范统一，杂乱无序，各自为政，漏洞频出。考察世界上医疗保险基金运行管理体制较为先进的国家，发现其相关法律完备是他们的共性特点之一。健全的相关法律体系是医疗保险基金健康运行的法制基础、安全保证和规范依据。 　　22基金运行管理的效率低、成本高 　　我国迄今为止尚未开发出一套国家标准的医疗保险信息管理系统，没有形成统一运行的信息化平台和?稻菘狻Ｍ?络标准不统一，信息建设不规范，数据统计不全面，致使医保基金运行管理效率较低。城镇职工基本医疗保险基金在进行征缴、运行管理、审核、发放的整个流程中，会涉及用人单位、社会保障管理机构、财政、金融、保险公司、医疗机构等各方面。如果这些部门之间的信息不能实时共享或传递不及时，管理政策对接不到位或是执行政策存在着一定的延迟，也会降低基金运行管理的效率，同时基金运行管理的机会成本会相应增加。由于在城镇职工医疗保险基金运行过程中要面对各种历史遗留的复杂问题，参保职工的生存状况千差万别，管理工作难度比较大，需要对医保信息管理系统数据库进行实时维护，不断升级管理软件，对相关从业人员进行专业培训和继续教育，不断加大政策宣传解释力度，导致医保基金运行成本高位运行。 　　23基金支付有浪费现象 　　笔者认为：在目前医保基金运行管理中，面临最为重要的难题就是“如何防止浪费，减少不合理支付”这一问题。部分医疗服务机构为了一己私利，会宣传提倡使用价格较贵的医用材料代替价格便宜、疗效可靠的传统材料；通过开展高级检查的手段来代替传统检查项目；甚至个别医疗机构利益熏心，会通过给参保职工“回扣”的方式引诱参保职工“挂名住院”，套取医保基金。有的医疗服务机构为了增加本单位的经济效益，过分强调经济指标，忽略社会效益的经济责任制，利益驱使员工们对要求医疗服务的参保职工进行不必要的重复检查和高规格用药，导致出现“过度检查、过度治疗、过度用药”的超需消费现象，造成医保基金过度浪费。 　　24基金监管体系设计有缺陷 　　城镇职工基本医疗保险基金监管至今没有形成科学规范的管理体系，基金运行管理缺乏有效监督。我国目前对医疗保险基金负有外部监管责任的机构有：社会保障部门、财政部门、审计部门等，由于这些部门之间的监管责任没有在法律和制度上得到明确的划分，因此在进行监管工作时，时常会出现监管责任“越位”“错位”或“缺位”的现象，降低了监管效率，出现了监管“盲区”；对医疗保险基金负有内部监管责任的部门和人员有：医保中心内设财务科室、相关审核业务科室、医保中心负责人、上级医保机构等，由于基金内部审核制度设计不完善，信息化程度不高，管理系统没有规范统一程序，没有形成“封闭式”基金运行，导致监管漏洞的出现。 　　3完善基金运行管理的针对性建议 　　31健全相关法律体系 　　国家立法机关和相关职能部门需要认真分析研究目前我国在城镇职工基本医疗保险基金运行管理领域的法律建设中存在的短板，结合实际，借鉴国外先进经验，有针对性、系统化地完善相关立法。尽快形成具有中国特色，可操作性强，并且能保证各地职