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对医疗机构管理条例第三十三条思考 　　[摘要] 《医疗机构管理条例》的实施，对于规范我国的医疗机构管理、促进我国医疗卫生事业的发展，具有重大意义。条例第三十三条规定了患者在接受手术、特殊检查或者特殊治疗时的知情同意权，保障了广大患者的权利，具有进步意义。但是随着社会的不断发展，法律理念的不断进步，其弊端也日益暴露出来。本文通过对《医疗机构管理条例》第三十三条的研究分析，指出其存在的问题，并提出了修改建议。 　　[关键词] 患者自主签字权；优先顺序；强制同意 　　[中图分类号]D9 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）05（b）-114-02 　　 　　《医疗机构管理条例》的实施，对促进国家卫生事业的发展、规范我国的医疗机构管理，起了巨大的推动作用。其中第三十三条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”该条明确地规定了患者在接受手术、特殊检查或者特殊治疗时的知情同意权，保障了广大患者的权利，具有进步意义。但是随着社会情况的变化，法律理念的更新，其弊端也日益暴露出来。由于手术、特殊检查和特殊治疗三种方式中，以“手术”最为普遍、最具代表性，因此本文中笔者主要以“手术”为例来展开讨论，其他两种情况都可以参照“手术”来处理。 　　1 患者的自主签字权 　　《医疗机构管理条例》第三十三条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。”该条规定了手术同意书必须由患者家属同意并签字，而在国外，通常都规定手术同意书必须由患者本人签字，而没有规定由家属行使此权利。在我国医疗实践中，也多次出现在患者当时并不知情的情况下，由家属签字同意手术，手术后患者以医院实施手术并未经过其同意为由将医院告上法庭。据此，笔者认为，规定手术签字同意权由患者家属行使是值得商榷的。 　　第一，根据民法法理，人身权原则上只能由本人来行使和处分。民事权利分为财产权和人身权，人身权分为人格权与身份权，人格权包括了身体权和健康权。其中身体权是指自然人有支配自己身体、保持自己的身体完整并且排斥他人非法侵害的权利，而健康权则是指自然人有保持自己机体功能正常并且排斥他人非法侵害的权利，两者既有联系又有区别。通说认为，医生施行手术是对患者身体权和健康权的侵害，但是由于征得了患者的同意而免除其侵权责任。因此，同意实施手术，是患者（自然人）对自己身体权和健康权的一种行使和处分。“权利以权利人本人行使为原则，以他人行使为例外，人身权只能由权利人本人来行使。”[1]所以，只有患者本人可以行使、处分自己的身体权、健康权，只有患者本人享有手术的签字同意权。 　　第二，从社会生活实践来看，随着经济的发展，目前中国流动人口已不是一个小数目，许多人都是单独一人在外地工作，如果其生病需要手术治疗，根据现行《医疗机构管理条例》第三十三条规定，必须由家属签字才能手术，这必将阻碍患者及时接受手术治疗。 　　综上所述，笔者认为该条相应部分应当修改为：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者的同意并签字。”为了全面阐明笔者的观点这里还要补充讨论几个问题： 　　①如果患者是未成年人或精神疾病患者而没有对手术的基本判断能力或者患者因病昏迷不醒、意识不清，此时，依照我国和国际上的立法与实践，应当由患者家属在手术同意书上签字，自不待言。 　　②在治疗过程中，有时患者本人年龄较大、知识水平较低，而其家属可能正值壮年，精力充沛，接受过高等教育甚至是医学方面的高等教育，因而更具备是否进行手术或选择何种手术方案的判断能力。此时，是否应由家属来行使这一签字同意权？笔者认为，只要患者意识清楚，仍然应当由患者本人来签署手术同意书，而相关家属可以对患者本人是否签字进行充分参谋，但仍然不能越俎代庖。 　　③在保护性医疗的情况下，比如患者身患绝症，是否应当如实告知患者并要求必须是本人在手术同意书上签字？笔者认为根据患者知情同意权理论、人身权理论，从法理上讲，原则上应该告知患者并由其在手术同意书上签字，但是在具体实施时，应当根据患者的性格、心理状态、知识水平、社会地位、患者的承受能力、家属意向等情况灵活处理。 　　2 家属代为签字的优先顺序 　　《最高人民法院关于贯彻执行若干问题的意见》第12条规定：“民法通则中规定的近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女，外孙子女。”因此，我们可以认为《医疗机构管理条例》第三十三条中所称的家属主