陈夏平--疼痛诊断思路重点.pptVIP

免除疼痛是患者 的基本权利 也是医护工作者 的神圣职责 疼痛是一种令人不快的感觉和情感经历，并伴随着现有的或潜在的组织损伤。 诊断明确 治疗有效 安全可靠 善于倾听 巧妙诱导 掌握心理 起病的急缓 急性起病应考虑外伤、炎症等疾病 慢性起病应考虑退行性病变、肿瘤、先天畸形 急性与慢性疼痛可以相互转换 病程的长短 3个月以内为急性，3个月以后为慢性 疼痛的部位 仔细询问疼痛发生的具体部位，不同的疾病在体表反射区不同 疼痛的特点 针刺样、点击样、麻木、夜间痉挛或烧灼样痛，多提示为神经病理性疼痛；波动样疼痛多提示血管病变；运动和深呼吸时出现锐痛、刺痛多提示为肌肉和骨骼的病变，特别是肌肉痉挛 疼痛的性质：钝痛、酸痛、绞痛、刺痛、灼痛、胀痛、麻痛、跳痛还是刀割样痛。 疼痛的程度：轻、中、重；用VAS评分，0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~7分为中度疼痛，8~10分为重度疼痛。 疼痛持续时间： 疼痛的演变及影响因素：季节、天气、姿势、活动、呼吸、咳嗽、月经等因素与疼痛的程度、性质变化的关系。 疼痛的伴随症状： 头晕、恶心、呕吐、视物模糊、耳鸣、眩晕、心慌、心悸、畏寒、发热以及大小便改变等。 疼痛的加重或缓解的因素： 静息痛活动后减轻提示椎管外软组织损害、运动痛休息后减轻提示椎管内软组织损害；腹压增高疼痛加剧提示椎管内病变。加重的原因可能是机械性的，也肯能是精神性的 治疗经过： 仔细询问患者治疗经过，从中了解患者对何种治疗效果较好，何种治疗效果不佳，也可以从诊疗过程中排除或确定诊断，又能了解患者的心理状态，以及期望何种诊断和治疗。 即往史 了解患者健康状况能否承受疼痛治疗，了解患者即往疾病与本次发病的关系。这不但有利于明确诊断，也有利于避免和减少医疗纠纷。 个人史： 有无吸烟、饮酒、吸毒史，女性月经婚育史 家族史： 家族中有无同样的疾病、家庭关系的融洽情况 举 例 腰腿痛3个月 首先问白天重还是晚上重 如果白天重则先考虑：腰间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰部肌筋膜疼痛综合症等 如果晚上重则考虑强脊炎、致密性髂骨炎等 如果白天晚上都痛考虑腰椎滑脱、股骨头坏死 如果白天重继续问晨起重还是下午重 晨起重考虑腰部肌筋膜疼痛综合症 下午重考虑椎间盘突出症、腰椎管狭窄症 如果晚上重则继续问有无晨僵 有先考虑强脊炎 无先考虑致密性髂骨炎 如果白天晚上都痛则继续问是否起立困难 有起立困难考虑股骨头坏死 无起立困难考虑腰椎滑脱 如果白天下午重继续问有无间歇性跛行 椎管狭窄症跛行的特点是开始行走时可能无下肢症状，随着行走距离的增加出现下肢疼痛、无力、麻木等症状并逐渐加重，休息数分钟后症状多能完全缓解 腰间盘突出症的特点是患者一直有下肢疼痛、麻木等症状，随着行走距离增加症状加重，休息后多不能缓解 认真查体 全身查体有必要 专科查体要仔细 合理选择影像学检查，独立认真阅读影像片 重视必要的实验室检查 必要时进行诊断性治疗 明确诊断的内容 明确疼痛的原因 明确疼痛的类型和受累组织器官 明确病变的确切位置 明确疾病的病理改变 明确病人的一般情况和重要器官功能 典型病例分析 病例1 患者女，30岁，腰背双下肢疼痛2个月。体格检查发现：中胸段、腰部掌压痛（++），T7-L1双侧棘旁压痛（+），L2-S1、双侧L3横突压痛（++），双骶髂关节压痛（++），直腿抬高试验（+），4字试验（+），肌张力正常，跟腱反射（++），皮肤浅感觉正常，病理证（-），CT示右侧骶髂关节髂骨面局限性硬化，考虑为强脊炎。 治疗：药物、理疗、神经阻滞治疗，症状无明显改善。 复习CT片发现与典型的强脊炎骶髂关节改变不同，考虑转移瘤，建议行ECT，提示广泛骨转移瘤。 经追问病史，患者7年前曾行右侧卵巢肿瘤切除术 教训：没有仔细询问手术史，体格检查不全面 初步诊断：腰椎退行性病变（间盘突出，椎管狭窄） 治疗过程：营养神经、活血化瘀、消炎止痛治疗5天，疼痛略减轻。出现右下肢肿胀、不红、不热。考虑静脉病变或静脉受压。再次查体发现右下腹可触及条索状包块，质地稍软。腹部CT发现：右下腹可见8*15*6cm3软组织肿块，考虑右侧腰大肌脓肿或恶性肿瘤，后经手术证实是脂肪肉瘤。 教训：首先没有仔细查体，初诊时没有发现腹部包块，其次阅片不仔细。 总之：认真询问病史、仔细查体、合理结合辅助检查以及进行必要的诊断性治疗，在此基础上还要求每个临床工作者具备丰富的医学知识、高度的责任心和综合分析判断能力。最大限度地降低误诊率、漏诊率。 疼痛的诊断思路宁夏医科大学总院陈夏平 诊断的