泌尿外科腹腔镜手术套管穿刺并发症预防研究.doc

泌尿外科腹腔镜手术套管穿刺并发症预防(附802例报告) 发表时间：2009-03-14发表者：董隽 董隽1 高江平1 王威1 徐阿祥1 朱捷1 郭刚1 张磊1 蔡伟1 符伟军1 洪宝发1 [摘要] 目的 探讨泌尿外科腹腔镜手术采用直接切开法置入套管预防穿刺相关并发症。方法 泌尿外科腹腔镜手术802例，153例经腹腔入路，649例经后腹腔入路。经腹腔途径第一套管穿刺部位一般选择在脐周或腹直肌外侧缘平脐处。切开皮肤 1.5cm，依层次切开腹膜，套管鞘直接插入切开的腹腔内。经后腹腔途径第一套管穿刺部位选择在腋中线髂棘上2cm处，切开皮肤1.5cm，钝性分开各层，示指进入扩张后腹腔,套管鞘直接插入后腹腔。其余套管均在直视下穿刺。结果 802例手术套管置入全部成功，无一例重要脏器及大血管损伤，手术视野良好，无一例患者因套管置入引起并发症而导致中转开放手术。802例病人直接切开置入第一套管处无一例出现切口出血，第二、第三、第四、第五套管采用穿刺置管，共发生腹壁或腰部穿刺点出血5例，经电灼止血后出血停止。结论泌尿外科腹腔镜手术采用直接切开法置管安全可靠。北京301医院泌尿外科董隽 [关键词] 腹腔镜；并发症；穿刺；套管 1 解放军总医院泌尿外科(北京,100853) [通信作者] 董隽 (email:jdong@) 置入套管是腹腔镜手术必需也是开始后的第一个步骤，有关腹腔镜手术置管阶段的严重并发症时有报道[1]，自1998年5月我科开展腹腔镜手术以来，采用直接切开法共置套管802 例，未出现一例与套管置入有关的严重并发症，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组802例，男520例，女例282例，年龄13~81岁，平均46岁，行肾上腺腺瘤切除术297例，单纯肾切除术44例，肾输尿管全长切除术 62例，根治性肾切除术110例，保留肾单位手术33例，膀胱根治性切除术20例，前列腺根治性切除术9例，肾上腺囊肿切除术5例，肾囊肿去顶术44例，精索静脉高位结扎术92例，输尿管切开取石术26例，肾门淋巴结结扎术3例，肾盂输尿管交界处成形术25例，隐睾探查及复位固定术8例，输尿管膀胱吻合术7例，输尿管粘连松解术7例，其它手术10例。 1.2 手术方法 精索静脉曲张术、隐睾探查复位固定术、输尿管粘连松解术、输尿管膀胱吻合术、膀胱根治性切除术134例采用经腹腔入路，另有19例其它术式采用经腹腔入路，余649例皆采用经后腹腔途径，收集所有病例与套管穿刺相关的并发症。经腹腔途径第一套管穿刺部位一般选择在脐周、腹直肌外侧缘平脐处。用尖刀切开皮肤1.5cm，依层次切开直至切开腹膜进入腹腔，去除套管芯，用套管鞘直接插入切开的腹腔内，缝合固定套管鞘。置腹腔镜确认进入腹腔后开始充入CO2，气腹压力维持15mmHg，直视下穿刺插入第二、第三套管，穿刺部位依术式而定。膀胱根治性切除及前列腺根治性切除术需插入第四及第五套管。经后腹腔途径第一套管穿刺部位选择在腋中线髂棘上2cm处，用尖刀作一1.5cm切口，钝性分开肌层及腰背筋膜直达腹膜后腔，示指进入扩张后腹腔,去除套管芯，用套管鞘直接插入后腹腔，缝合固定套管鞘，置腹腔镜，充CO2气体，压力维持15mmHg，直 视下穿刺插入第二、第三套管，分别位于腋前线、腋后线肋缘下。 2 结果 802例手术套管置入全部成功，无一例出现重要脏器及大血管损伤，手术视野良好，无一例患者因套管置入引起并发症而导致中转开放手术。802例病人直接切开置入第一套管处无一例出现切口出血、渗血，第二、第三、第四、第五套管采用穿刺置管，共发生腹壁或腰部穿刺点出血5例，经电灼止血后出血停止，手术继续进行，术后随诊无腹壁切口疝发生。 3 讨论 引起腹腔镜套管穿刺并发症的原因多种多样，主要原因包括：病人自身因素[2]、外科医生的经验[3]及套管设计方面的因素[4]，此外不同的套管置入方法对并发症的发生率也有很大影响。目前腹腔镜手术套管置入方法有三种，直接切开法、闭合法（气腹针穿刺）及应用可视套管进行直视穿刺。选择何种方法置入套管是由手术医生的习惯以及个人经验决定的，最常用的方法是闭合法及直接切开法。自1971年Hasson首次报道直接切开法用于腹腔镜套管置入以来，有关直接切开法的安全性高于闭合法的争论一直没有间断。闭合法最令人担心之处在于有可能损伤大血管及重要脏器[5-6]，虽然尚不清楚其准确发生率，但美国FDA调查显示实际发生率远较医学文献报道的数字要高。一旦发生大血管及重要脏器损伤，轻者可增加患者痛苦，重者甚至可造成患者死亡[7]。因此有作者提倡应用直接切开法以杜绝大血管及重要脏器损伤，但也有不同意见认为目前缺乏足够证据说明直接切开法较闭合法更安全，并且严重并发症毕竟很少。但腹腔镜手术在建立气腹过程中出现死亡的报道，使得确定何