金匮要略诊病思路和方法探析-thinking and methods of synopsis of golden chamber in diagnosis of diseases.docxVIP

成都中医药大学 成都中医药大学 2005 级硕士研究生学位论文 PAGE PAGE 10 引 言 《金匮要略》（以下简称《金匮》）是我国东汉著名医学家张仲景所著《伤 寒杂病论》的杂病部分，是我国最早一部研究杂病的专著，是中医杂病理论的精 髓，被誉为方书之祖、医方之经、治疗杂病的典范，受到历代医家和学者的推崇， 是一部影响深远的中医经典医籍。在这本著作中，仲景继承了《内经》、《难经》 的学术思想及观点，广泛运用脉学，正如他在自序中说：“勤求古训，博采众方， 撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并平脉辨证， 为《伤寒杂病论》合十六卷。”，首创了以病为纲、病证结合、辨证论治的杂病诊 疗体系，创立了脏腑经络辨证方法，极大地完善和丰富了祖国医学理论及临床应 用，在祖国医药发展史上的影响是非常深远的，自问世以来便有效地指导着临床 实践。 本文所探讨的“诊病思路与方法”包含两方面的内容，一方面是诊法，即 收集病情资料的各种手段，如望、闻、问、切四诊等，这个过程反映了医者诊病 的水平，此过程的关键是既要防止遗漏，还需避免收集到不真实的、片面的信息 资料，因为它将直接影响下一过程的实施；另一方面则是诊病过程，即将通过上 述方法所获得的各种信息资料加以分析综合，或抓住主症，或比较鉴别，或结合 八纲辨明其在脏腑经络所属，进而落实到最终的目的——辨病与辨证。《金匮》 中的诊病思路与方法，蕴藏在《金匮》的每条条文之中，是张仲景在“勤求古训， 博采众方”，总结前贤学术思想的基础上，结合自己的经验升华、抽象、概括的 产物。 自东汉以来，历代医家虽对仲景之书竟相研习，但多注重于对其辨证方法、 理法方药运用等方面的研究。查阅大量近现代文献资料也发现，对《金匮》本身 所体现的诊病思路与方法也只是从某一方面涉入较多，尚欠全面的总结。譬如在 诊法方面，刘鸿达、李德龙等【1】【2】从望神态、色泽、形体、形态、动态、舌齿、 排泄物等方面对《金匮》中有关望诊的原文进行了介绍，并且阐述了望诊的临床 应用和重要性。林兴栋【3】通过对仲景面部色诊的理论研究，分析论证了面部色 诊的临床价值，并就 1985 年来国内面部色诊的研究进展作了概括，也对今后该 诊法的研究趋势作了探讨。丁世幸【4】从面、目、额、鼻、唇、舌、舌苔、皮肤、 汗液、涕、便、经带等方面分析了《金匮》原文中色诊的内容。李润洪、严桂珍、 张安富、唐庸德、孙西霞等【5-9】根据目色、目形、目态和视觉的异常等对《金匮》 目诊的具体运用加以归纳分析，认为《金匮》目诊有推测机体变化、揭示病因病 机、鉴别病证、确定证候、预测病势、指导治疗的作用。陈国信【10】将《金匮要 略》对目的论述归纳为 10 个与诊断有关的方面。马哲河、陈一江、马居里等【11-13】 探讨了张仲景舌诊的应用特点。邹书瑛【14】从揭示病因病机、判断疾病性质、确 定病变部位、指导立法遣方、预测疾病趋势等方面，并结合实际病例探讨了仲景 重视闻诊的临床意义。切诊方面，后世尤其对脉诊的研究较多，如李飞、吴润秋 等【15-16】对《金匮》脉学进行了探讨；谢彦、刘伏明、陈有明、袁清思等【17-20】 从原文出发，对《金匮》中有关浮脉的原文进行分析，探寻浮脉在原书中的涵义 及其主病特点与规律。北京中医药大学硕士研究生祝小慧【21】也对《金匮》的脉 学进行了专门的整理与研究，并根据原文条文，以主要的 15 种脉象为例，列表 归纳总结了脉候病机的内容。上述研究表明，现代医家对《金匮》中蕴含的诊病 思路与方法非常重视，但尚缺乏全面系统地整理研究，所以，有必要全面、系统 地整理和总结《金匮》中体现的诊病思路与方法，以便更好地指导临床。 本文以《金匮》22 篇共 398 条条文为研究对象，按临床诊病时的习惯步骤， 对其诊病的思路与方法作了归纳和总结，并将体现这些思想的条文进行了梳理与 归类，作出初步统计，对每一类中较典型者都进行了阐述，旨在为我们更好地学 习这本经典著作，提高临床辨证思维的水平，增强临床正确辨识杂病的能力提供 参考。 正 文 1 杂病运用四诊举要 《金匮》望闻问切四诊理论是源于《黄帝内经》、《难经》，在《内经》、《难经》 中，望闻问切四诊的理论体系就已经形成，如《素问·脉要精微论》云：“切脉 动静，而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍， 决死生之分”【22】，其基本原则为四诊合参，全面诊察；《难经·六十一难》曰： “望而知之谓之神；闻而知之谓之圣；问而知之谓之工；切而知之谓之巧”【23】, 其“神圣工巧”也决不是有意在给四诊排名次，而是对四诊内容的对应性形容。 诊法是搜集疾病信息的手段和方法。疾病的表现形式是不同的，丰富的诊 查手段可以从不同角度去认识、观察疾病，以期获得疾病完整的信息。为准确地 诊