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慢性心力衰竭社区综合管理一些问题 　　关键词慢性心力衰竭健康教育心理管理药物治疗?? 　　慢性心力衰竭（CHF）是指各种原因导致的心脏收缩性和舒张性功能障碍，渐进发展导致心排血量不足以维持正常组织代谢需要的病理生理综合征，临床上以慢性心排血量不足，组织灌注减少，体循环和肺循环静脉系统瘀血为特征，慢性心力衰竭是各种心脏病的终末阶段，5年生存率与恶性肿瘤类似，预后较差[1]。慢性心力衰竭社区管理包括两方面的内容：建立良好的随访体系，动态观察患者的病情变化，对患者进行长期生活方式和心理干预；以药物治疗为基础，延缓心力衰竭的发展进程。对患者进行全面、准确的连续评估与检测，达到长期规范的治疗是达到以上目标的重要手段，而基于社区的医疗服务在其中具有重要地位。 　　慢性心力衰竭的健康教育 　　心力衰竭社区管理的很重要的一部分是对患者的健康教育，有数据表明，不配合药物治疗和缺乏医学知识的刚出院的心力衰竭患者的在住院率很高，患者出院前曾得到过医学教育和治疗指导，通过反复的健康宣教来改善患者的生活习惯，提高患者对疾病的认识，增强治疗信心，增强患者对治疗的依从性，减慢心力衰竭的进展，最终会减少慢性心力衰竭患者的全因死亡率和患病率降低在住院率[2]。 　　发放心衰手册，参加心衰教育课程，由于患者及家属医学知识缺乏，容易对疾病产生消极诊断和治疗的行为，加强健康教育，让患者及家属了解疾病的发病原因，治疗预防及注意事项，意义重大。 　　指导生活方式，基层医院对慢性心力衰竭治疗指南的认识和经验积累有限，很难与最新研究结果保持同步，与已经公布的结果同步不理想，患者得不到理想治疗和合理教育[3]，慢性心力衰竭患者经抑制神经-内分泌治疗后，在一段时间内心功能维持较好，生活质量明显改善，在心衰基本病因不变的前提下，控制急性加重的诱因，可降低心衰患者的在住院率，诱因是慢性心力衰竭急性发作的直接促发因素：患者意识不到体重变化，控制盐摄入量；控制感染特别是呼吸道感染的重要性，常在失代偿期不能发现问题，因没有症状不进行随访，或自行减药，停药导致病情恶化，因此建立心血管专科医生-社区医疗-心力衰竭患者系统治疗模式是符合我国国情的合理心力衰竭的治疗模式。多数患者临床上先有液体潴留，体重加重，而后逐渐出现心力衰竭失代偿发作，教育患者每天定时测体重很重要。定期社区门诊随访和社区医生入户随访，纠正药物使用不当，包括停服或漏服抗心衰药。 　　制定运动方案：社区卫生中心建立心衰病历随访表，指导生活方式，除非在心衰急性失代偿期患者和利尿剂难以控制的严重下肢水肿不易运动疗法外，只要病情趋于稳定，即使纽约心脏病协会（NYHA）心功能Ⅳ级也非禁忌[4]，运动可改善慢性心力衰竭患者的活动耐力、生理功能，预防深部血栓形成，改善患者心理状态[5]。制定运动方案：患者选择步行为有氧锻炼方式，国际推荐6分钟步行实验结果，制订运动计划，遵循运动适度，循序渐进的原则，同时考虑运动的便利性，形式的多样性，指导患者运动。每两周门诊随访1次，社区医生和护士1～2周随访1次。 　　慢性心力衰竭患者的心理管理 　　慢性心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，病程长，预后差，需要反复住院及长期治疗，患者生活质量下降，社会活动减少，不少患者存在焦虑、抑郁等心理障碍。国外研究表明，21.6%的心衰患者有严重抑郁，是一般人群的3倍国内研究报告：心衰合并抑郁症发生率25.6%～60.9%，研究还发现心力衰竭患者时间越长，NYHA分级越高，抑郁和焦虑的发生率越高，焦虑和抑郁使机体存在自主神经的不稳定性，引起冠状动脉的动力异常，冠状动脉痉挛而使心肌缺血加重，导致心肌收缩力下降，加重心衰，同时焦虑和抑郁可使交感神经张力增高，血压升高，心率增快，使心肌耗氧量增加，加重心衰，患有焦虑和抑郁症状的慢性心力衰竭对医护人员的依赖性强，希望以此补偿社会及家庭关心不足，医务人员应在重视患者躯体疾病的同时，更要关注其心理障碍。 　　方法：建立良好的医患关系，医务人员要学会站在患者角度思考问题，体谅患者心态，关心其痛苦，使患者感到被尊重和理解。提高认知行为疗法，帮助患者改变不正常的思维方式，使患者正确认识自己的病情，正确评估自身疾病，改变患者对疾病的过分忧虑及恐惧，唤起患者对生活的意义和乐趣。 　　慢性心力衰竭的药物治疗 　　目前心力衰竭治疗指南推荐：虽然CHF患者住院治疗有药物手段和适合器械治疗即心脏同步化治疗或植入式复除颤器等非药物治疗新方法，但药物治疗仍然是慢性心力衰竭的基层治疗和改善预后的基石心力衰竭的常规治疗包括联合使用7大类药物：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）[或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）]和β受体阻滞剂，为进一步改善症状，控制心率，可联合应用地高辛，阻止神经内分泌系统过度激活，改善心室重塑，可联合应用醛固酮受体拮抗剂，炎性因