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心脏检查及其结果临床意义_000003 　　心脏听诊时交代患者的问题 　　听诊是诊断心脏疾病重要的检查方法之一。患者取仰卧或坐位，必要时可嘱患者变换体位进行心脏听诊检查。例如怀疑有二尖瓣狭窄时，让患者向左侧卧位，听诊心尖部的杂音可更清楚。患者呼吸应平静自如，有时亦可让患者充分呼气后，屏气进行听诊，以排除呼吸音对心音的干扰及呼吸对心脏的影响。 　　心脏听诊区 　　心脏各瓣膜开放和关闭时，所产生的音响常沿血流的方向传导到前胸壁的不同部位，听诊时瓣膜杂音最清晰的部位并不是该瓣膜的解剖投影部位，故将此杂音的最响部位称为该瓣膜的听诊区，临床上常用以下5个瓣膜听诊区。 　　二尖瓣听诊区 正常在心尖部，即左锁骨中线内侧第5肋间处，又称心尖区。心脏扩大时，则以心尖搏动最强点为二尖瓣听诊区。该处所听到的杂音常反映二尖瓣的病变。 　　主动脉瓣昕诊区 有2个听诊区，即胸骨右缘第2肋间隙及胸骨左缘第3、4肋间处，后者通常称为主动脉瓣第二听诊区。主动脉瓣关闭不全的早期舒张期杂音常在主动脉瓣第二听诊区最响亮。 　　肺动脉瓣听诊区 在胸骨左缘第2肋间，由肺动脉瓣病变所产生的杂音在该处听得最清楚。 　　三尖瓣听诊区 在胸骨体下端左缘或右缘。 　　提示：听诊顺序一般常开始于二尖瓣听诊区，随之沿逆时针方向依次检查肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣听诊区，以养成一定的听诊顺序避免遗漏。对疑有心脏病的患者除在上述各个瓣膜听诊区进行听诊外，还应在心前区、颈部、腋下等处进行听诊，以便及时发现心血管疾病的异常体征。 　　心脏听诊的内容――心率 　　听诊内容包括心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音。（注：本期主要讲解心率、心律、心音，额外心音、杂音及心包摩擦音将在下一期讲解。） 　　心率指每分钟心搏次数。正常成人心率60～100次/min。成人窦性心率若100次/min称为窦性心动过速。心动过速和过缓均可由多种生理性、病理性或药物性因素引起。 　　心脏听诊的内容――心律 　　心律指心脏跳动的节律。正常人心脏激动发自窦房结，节律规则。常见的异常心律有以下几种。 　　窦性心律不齐 心律随呼吸有周期性地改变，吸气时加快，呼气时减慢。多见于正常人，无临床意义。 　　窦性心动过缓 心脏活动仍受窦房结控制，节律规则，但频率陧，60次/min。见于运动员或强体力劳动者。病理情况下，常由于迷走神经兴奋性加强，如黄疸、颅内压增高等。其他可见于冠状动脉硬化性心脏病或应用洋地黄、普萘洛尔、利血平等药物后。 　　窦性心动过速 为窦性心律，但心率增快，为100～150次/min。其原因多为迷走神经张力减少，或交感神经兴奋性增高所致。正常人见于运动或情绪激动时；病理情况下，见于发热、贫血、甲状腺功能亢进、心肌炎、心力衰竭等。 　　期前收缩 是异位节律和不规则心律中最常见的一种。听诊时可听到在规则的心律中出现提前的心跳，其后有一较长的间歇。若发生频率6次/min，称为频发；6次/min，称为偶发。期前收缩的第一心音增强，第二心音减弱，可伴有该次脉搏的减弱或消失。若期前收缩有规律地出现，如每1个正常搏动后出现1个过早搏动，在过早搏动后有一较长间歇，为二联律；若每个正常心搏后连续出现2个过早搏动，或每2个正常心搏后出现1个过早搏动，形成3次心搏后有一较长间歇，为三联律。期前收缩偶然出现者多无重要性，但若发作频繁或形成二联律、三联律则应进一步检查有无器质性病变，可见于冠状动脉硬化性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎及药物中毒等。 　　心房颤动 简称房颤，是临床上常见的心律失常。其听诊特点：①心律完全不规则，心率快慢不等；②心音强弱不等；③心跳与脉搏次数不等，简称脉搏短绌。房颤常见于风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、甲状腺功能亢进等。少数阵发性房纤颤也可见于正常人。 　　心脏听诊的内容――心音 　　心音的临床特点 正常生理情况下，每个心动周期有4个心音，按其出现的先后顺序称为第一、第二、第三和第四心音。通常听诊听到的是第一心音、第二心音，在部分健康儿童及青少年中可听到第三心音，第四心音正常时听不到。 　　第一心音 第一心音的发生标志着心脏收缩的开始。主要由二尖瓣、三尖瓣在关闭时，瓣叶紧张度突然增强产生的震动发出的声音构成。此外，心室肌的收缩，心房收缩的终末部分，半月瓣开放以及血流冲人大血管等所产生的震动亦参与第一心音的形成。第一心音听诊的特点为音调低钝，强度较响，在心前区各部均可听到，而以心尖部为最强，持续时间较长，约占0.1 s。 　　第二心音 发生于心室收缩末期和等容舒张期。它标志着心室舒张的开始，主要与主动脉瓣和肺动脉瓣的关闭引起瓣膜振动有关，其他如房室瓣的开放、血流冲击大血管壁及心肌弛缓所产生的振动亦参与第二心音的形成。第二心音听诊