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急诊感染指标临床意义和判定标准 　　【关键词】感染性疾病；急诊 　　以发热为第一主诉来急诊就诊的患者很常见，对于一般患者，只需要检查血常规，再结合其临床表现，就能够判定是否为感染性疾病。但对于某些患者，尤其是不明原因发热（fever of unknow origin，FUO）的成人患者，就需要联合检测多种感染指标，来明确其是否为感染性疾病，因为在马小军等回顾性分析协和医院449例住院FUO患者中，有56.8%为感染性疾病，下面就以我科收治的一例FUO患者进行相关分析。 　　病例简介 　　患者，女，70岁，因间断发热两月余，伴左侧肢体肌力下降5天，于2012年12月7日入院。 　　患者于2012年9月底无诱因出现发热，体温最高达39.5℃，多于下午及晚间出现，伴有咳嗽、咳痰、喘憋等症状，曾两次就诊于外院。查血发现白细胞、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）均明显升高，胸部CT提示双肺纹理增多模糊，分别给予头孢类抗生素及氟喹诺酮类药物抗感染治疗，使用足疗程后，患者仍有发热，但呼吸道症状有所好转，后又怀疑胸内淋巴结核，给予四联抗结核治疗半个月，仍然无效。入院前5天出现左侧肢体肌力下降伴疼痛，并有口角右歪。入院后查血常规示WBC 14.16×109/L，NE% 92.26%；降钙素原（PCT）2.71 ng/ml；CRP 9.83 mg/ dl；ESR 64 mm/h。胸部CT示：右肺中叶及双下肺炎症；右肺中叶肺不张；纵膈多发轻度肿大淋巴结。头颅MRI：双侧基底节区多发急性腔隙性梗死。查肿瘤标志物、自身抗体均为阴性。拟诊为肺部感染，急性脑卒中。给予拉氧头孢2.0 g，2次/d静脉滴注联合利复星0.2 g，2次/d静脉滴注抗感染治疗7天，因体温控制不佳，后更换为万古霉素0.5 g，每12小时1次，静脉滴注，比阿培南0.3 g，每12小时1次静脉滴注，大扶康0.4 g，1次/d静脉滴注联合治疗。至2012年12月24号，复查血常规示WBC 6.11×109/L，NE% 83.3%；PCT 0.18 ng/ml；CRP 5.95 mg/dl，但患者仍然存在发热症状。 　　这时，我们就要了解相关感染指标的临床意义和判定标准，尤其是针对急诊发热患者，能够做到有的放矢的检查，及时、准确地采取干预治疗。 　　感染指标临床意义和判定标准 　　白细胞计数及中性粒细胞比例 　　白细胞计数及中性粒细胞比例是临床常用的炎症指标。在全身炎症反应综合征（SIRS）诊断中，如果白细胞计数12×109/L或9/L或未成熟粒细胞10%，就符合一项诊断标准。 　　在炎症反应中，中性粒细胞大概需要20分钟就会聚集到受损部位，发挥吞噬和分泌作用，是机体的第一反应“部队”。但其对感染诊断的敏感性和特异性是最低的，会受到很多非感染因素的影响，包括心肌梗死、儿茶酚胺、皮质类固醇、急性出血、白血病及恶性肿瘤等，尤其是在一些药物治疗过程中，其数值会有较大波动。所以对白细胞计数的意义要根据临床状况进行相关分析。 　　血沉 　　血沉是指红细胞在一定条件下沉降的速度。在感染的急性期，急性期蛋白分泌会明显增多，尤以CRP、血清淀粉样蛋白A为甚，可以增加达1 000倍。这些物质易使红细胞形成缗钱状聚集，造成血沉增快。但其影响因素仍然较多，包括血浆中各种蛋白比例、红细胞数量和形状，在组织坏死及损伤、恶性肿瘤患者中血沉也会增快。另外血沉恢复到正常水平通常需要2～4周。临床上我们监测血沉，主要是针对自身免疫系统疾病的治疗效果。 　　C反应蛋白 　　C反应蛋白于1930年被发现，能够与肺炎双球菌的荚膜成分C-多糖发生凝集反应，后来被证实为一种急性期蛋白，分子量为120道尔顿，由肝脏分泌，正常人血浆浓度0.8 mg/L。 　　当机体遭受创伤、烧伤、大手术、感染等应激打击后6小时左右，由于白介素-6、白介素-1，肿瘤坏死因子等细胞因子的刺激，CRP就会明显升高，48～60小时达高峰，其血浆生物半衰期为19小时。CRP具有激活补体、促进吞噬、免疫调理及结合磷脂酰胆碱的特性。 　　由于CRP的上述特点，在众多急性期蛋白中，成为了应用最为广泛的早期相炎症指标。但在长期应用中，也发现了CRP的不足：（1）诱导和清除动力学偏慢，表现为感染后上升缓慢，感染控制后下降也缓慢；（2）浓度高低与感染严重程度相关性较弱，不能监测疾病的进展程度，对疾病的预后也没有预估性；（3）在分辨细菌感染上，特异性较低，在病毒感染、自身免疫性疾病、急性心梗、恶性肿瘤等疾病中，也会升高。这些使CRP的应用受到了一定限制。 　　降钙素原 　　降钙素原（PCT），是降钙素的前体，含116个氨基酸，分子量为13道尔顿，正常情况下由甲状腺和肺脏的神经内分泌细胞产生。细菌感染时，在内毒素的刺激下，一般2～3小时内，