急性心肌梗死临床特点和护理.docVIP

急性心肌梗死临床特点和护理 　　【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】2095-6851（2014）06心肌梗死是由于心肌持久、严重缺血而引起的部分心肌坏死。绝大多数是在冠状动脉粥样硬化的基础上合并血栓形成，或持续性痉挛，使管腔发生急性阻塞。 　　前驱症状：急性心肌梗死患者中，大约30％一60％于心肌梗死前一周内具有前驱症，少则不到24小时，多则达四周左右，其表现如下： 　　（1）为最常见的先驱症状是不稳定型心绞痛，包括初发劳力性心绞痛、恶化劳力性心绞痛等。疼痛性质与一般心绞痛相同，但发作频繁，每次发作持续时间较长，多在休息或睡眠中发作，含服硝酸甘油疗效差。 　　（2）其他前驱症状包括突然严重的心绞痛发作；心绞痛时伴有恶心、呕吐、大汗、明显心动过缓；老年人突发心力衰竭，严重心律失常、昏厥或原有高血压而血压突然下降；心电图示S丁段短暂性上升或降低，T波倒置或高耸，或出现心律失常。 　　临床症状 　　（1）胸痛：大多数病人疼痛剧烈甚至难以忍受，有濒死感，持续时间超出30分钟，多为数小时，甚至数日，休息和服用硝酸酯类药物不能缓解。疼痛可为束缚的、压榨的、阻塞的、钳紧样的，亦可为刀割、针刺和烧灼样，常位于胸骨后、心前区或前胸部两侧、向左肩或左前臂尺骨端放射，在左手腕部甚至手指亦可产生刺痛感或麻木感，亦可放射至食管、上腹部、颈部、上腭及肩胛区或左肩胛骨等部位。某些病人，尤其是老年人，可无胸痛而表现为惫性左心衰竭，胸部紧缩感或极度虚弱等症状。 　　（2）其他系统的症状：半数以上的透壁性心肌梗死和有严重胸痛的病人出现恶心和呕吐，偶尔有腹泻，尤其多见于下壁心肌梗死者。其他尚有大汗淋漓、虚弱无力、眩晕、心悸等症状。脑栓塞或其他部位的栓塞可作为心肌梗死首发症状，但属罕见。 　　（3）无痛性心肌梗死约占20％，尤其多见于糖尿病、老年人或服β受体阻剂者，也可发生于手术后，大多数合并心源性休克、心力衰竭或严重心律失常，并可引起猝死。不典型者约占10％，疼痛可被充血性心力衰竭、脑血管意外、恐惧和精神紧张、躁狂、晕厥、极度虚弱、急性消化不良和周围动脉栓塞等症状所掩盖。还有疼痛部位不明确，疼痛性质和程度较既往的心绞痛无明显改变。 　　临床体征 　　（1）一般情况：多数病人有焦虑、压抑、精神萎靡不振、极度虚弱、表情痛苦、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓有窒息或濒死感等表现。休克时伴发低血压、皮肤湿冷和常伴烦躁不安。潮式呼吸是不祥之兆。呼吸急促见于左心室衰竭和肺水肿。 　　（2）心血管系统：脉率可增快或减慢、节律可规则或不规则，多数最初表现为快而不规则，疼痛或烦躁不安缓解时，脉率可恢复正常。除急性心肌梗死最早期血压可增高外，几乎所有病人都有不同程度的血压降低。起病前有高血压者，60％血压可降至正常，20％低于正常，约20％低于原高血压水平，但仍高于正常。起病前无高血压者，约50％患者血压可降至正常以下，但不一定出现休克症状与体征。大面积心肌梗死的病人，则因左心衰竭而使动脉血压急剧下降，甚至出现心源性休克。 　　轻型患者可无异常心脏体征，即便心肌有广泛性损害或症状较为严重，心脏体征亦可不明显。心浊音界可轻度至中度增大。左心室顺应性降低时，心前区可触及收缩前博动。左心室功能不全时则可于舒张早期触及左心室外向搏动。第一心音低钝甚或难以闻及，随着病情的恢复亦将渐力增强。第四心音奔马律，提示左心室顺应性减低，表现为左心室舒张末期压升高和左心房收缩为增强所致左心舒张功能减退。左心衰竭或左束支传导阻滞或梗塞后心绞痛的病人，可有第二心音反常分裂。乳头肌功能不全或乳头肌部分断裂、室间隔破裂时，可听到心尖部全收缩期杂音，强度易变，可短暂或呈持续性，沿胸骨左缘或右缘传导，常伴有全收缩期震颤。可出现心包摩擦音，提示透壁性心肌坏死达心外膜后引起的纤维素心包炎，多在第二天至第三天出现。可有各种心律失常。 　　临床护理 　　1 急救监护 　　（1）吸氧迅速安置患者，最好是单患者监护病房，立即给予氧气吸入，高流量（4～6 L/min）维持2～3天，病情稳定后改为间隙给氧1～2 L/min。吸氧可提高动脉血氧分压，改善心肌氧合，有助于梗死周围缺血心肌的氧供，缩小梗死的范围，从而减轻心肌缺氧性损伤［2］。AMI患者发病1周内给予常规吸氧。 　　（2）止痛AMI时的胸痛、胸闷均可使交感神经兴奋，加重心肌缺氧，促使梗死范围扩大，诱发严重心律失常或休克，因此，迅速止痛极为重要。一般可用盐酸哌替啶50～100 mg肌肉注射或吗啡2～5 mg皮下注射，或静脉注射。但老年患者合并有呼吸功能不全或休克者慎用，也可常规用硝酸甘油5～10 mg 加500 ml葡萄糖溶液中静脉输注。根据血压、心率、疼痛轻重及发作次数调节滴数，达到完全止痛的目的，才能有效制止梗死范围的扩大