探讨现行医保结算方式下医院财务管理.docVIP

探讨现行医保结算方式下医院财务管理 　　【摘 要】 随着我国经济的发展，社会保障能力的不断提高，医疗保险基本实现了全民覆盖，如今医保收入已成为医院收入的主要来源，但是医保结算的复杂性及滞后性，给医院的财务管理带来较大的影响。本文将从医保结算的环节入手，分析医保结算办法对医院经营及财务管理的导向作用，提出相应的改进措施，对提升医院医保财务管理效率提供参考意见，以增强医院财务管理水平。 　　【关键词】医保；按病种分值付费；财务管理 　　一、引言 　　医院是医保基金运营中的主要环节，而医院的财务部门在医保政策执行中承担着财务收支、成本控制、费用分析监督等重要作用。本文针对东莞市2018年1月1日起全面实施的基本医疗保险按病种分值付费政策对医院的财务收支产生的影响及对医院发展方向的影响进行剖析，提出医院医保财务管理的调整方向，以促进医保财务管理和医保结算的相互合拍，增强医院医保财务管理的运行效率。 　　二、现行医保结算方式的概述 　　现行我国医疗保险的主要结算方式有：按服务项目付费、按人头付费、按人次付费、按服务单元付费、DRGs（按病种）付费、总额统筹预算等方式。广东省东莞市目前实行多元复合型医保支付方式，基本医疗保险是“总额控制”下的按病种分值付费，？ 2017年之前，东莞社保经办机构以当年医疗保险住院统筹基金收入为基础，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，对不同类别、不同级别、不同服务量的定点医院等进行分配，确定各定点医院当年度医疗保险购买参保人住院基本医疗年度服务总额和参保人住院医疗费用总量，年终，社保部门结合定点医院医疗保险医疗服务质量综合评价结果，对定点医院住院参保人实际发生统筹支付金额在社保购买年度基本服务总额内予以支付。2018年1月1日起，东莞市开展社会医疗保险按病种分值付费工作，由社会保险经办机构根据总病种分值和医院系数，结合分级管理评定结果，与各定点医院按约定规则进行住院医疗费用结算的付费方式。 　　三、现行医保结算方式对医院财务管理的影响 　　1.医保结算的滞后性对负债率和应收账款率的影响 　　医保结算存在一定的滞后性，即病人就医结算医疗费用时，只需要支付自已承担的自费金额，社保报销的费用先由医院垫付，再由医院与医保机构核算。目前，医保患者是医院的主要就诊人群，医院与医保机构之间结算的账目越来越大，医院因此需垫付较高数额的流动资金用来维持医院的正常运转。 　　2.医保结算方式对医院会计核算的影响 　　（1）社保记账项目多导致结算差异。住院分基本医保、工伤医保、异地医保、住院分娩，门诊有社区转诊、普通特定门诊、补充特定门诊、门诊产检、公务员体检、医保个人账户等，而且医院一般情况下是在日间进行日结账及月结账，结算的时点与社保系统的结账时点存在差异，这些均对会计核算工作造成一定的影响。 　　（2）社保与定点医院的结算方式和定点医院与参保人的结算方式不对等，形成了“结算差额”。？东莞市开展社会医疗保险按病种分值付费工作后，社保经办机构按定点医院上年度月平均住院实际统筹基金记账总额作为医院的月结算额度，社保经办机构在月结算额度内，对定点医院当月发生的实际统筹基金支付费用进行月预结算，而医院支付参保患者的偿付额则是按医保政策规定的报销比例结算。因此，社保拨款数额和医院给医保患者的医保报销数额不相等。由于受医保结算方式及“结算差额”不确定性等因素的影响，所以不利于医院会计核算工作的顺利、高效地开展。 　　3.对医院?炔砍杀究刂频挠跋? 　　医保结算方式改革的目的是为了激励医疗机构加强自我管理，控制医疗费用的不合理增长，减轻群众就医负担，维护社保基金平稳运行，使患者、医院、社保三方利益的平衡。目前，东莞市全面实施住院基本医疗保险按病种分值付费，病种与费用不直接挂钩，医院事先没有各病种的分值，也没有历史数据提供参考，更没有分值换算为“钱”的标准，年终清算时，只要病种的治疗成本费用超出了病种分值换算为“钱”的支付标准，医院就要“亏损”，因此，医院在提供医疗服务时更注重“必需”和“适当”，主动加强临床路径的应用，规范诊疗行为，避免大处方、贵重及重复检查等，从而达到降低经营成本、提高工作效率的目的。按病种分值付费方式虽然以病种为基础，但与按病种付费不同的是，按病种付费中的病种直接与费用相对应，而按病种分值付费则是以病种间的费用比值确定分值，模糊了病种与具体费用间的直接对应关系，故按病种分值付费方式更加强化“病种控费”的驱动，促进医院对医疗成本的精?_计算，注重提升医疗服务质量和安全，从而提高医保基金的利用效率。 　　四、现行医保结算方式在医院财务管理中的对策建议 　　1.强化成本管理意识 　　（1）积极开展医保成本核算工作。深入分析现行医保结算方式对医院医保会计核算产生的影响，构建完善的医保