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探讨温病学理论在戊肝诊治中应用 　　摘要：戊型病毒性肝炎系由戊型肝炎病毒引起，经粪一口途径传播，以肝脏炎性病变为主的传染性疾病，中国戊肝流行病学报告提示发病具有上升趋势，且重症戊肝临床常牵绵不愈，中医中药具有独特疗效，本文从温病学理论详细探讨中医中药在该疾病领域的应用。 　　关键词：温病学理论；戊肝；应用 　　中图分类号：R256.4 　　文献标志码：A 　　文章编号：1007-2349（2015）03-0009-03 　　戊型病毒性肝炎（viral hepatitis type E，以下简称戊肝）系由戊型肝炎病毒（ Hepatitis A virus，HAV）引起，经粪-口途径传播，以肝脏炎性病变为主的传染性疾病。以乏力、皮肤巩膜黄染、恶心、呕吐、肝大及肝功能异常为主要临床表现[1]。据统计[2]中国2004-2011年戊肝报告发病有上升趋势，2011年最高（报告29202例，报告发病率2.18/10万），报告病例较多的为江苏、浙江、广东、辽宁、湖北等省。发病季节l-5月发病较多，发病年龄主要集中在45-59岁，男、女性别比为2.97：1；病例构成以农民和离退休人员较多。然中医温病学理论在戊肝诊治中具有独特的疗效，现将阐述如下。1 病因病机 　　戊型病毒性肝炎当属祖国医学“胁痛”、“黄疸”、“肝积”范畴，其发病原因主要由于湿热疫毒之邪内侵，正气不足，伤及肝胆，以致肝失达，胆失疏泄，形成湿热，郁结日久，伤津耗液。中医认为湿热、毒、瘀、正虚是其主要病因病机[3]，四者之间不是单独存在的，而是互相影响。 　　“湿”为戊型病毒性肝炎的关键致病因素，机体由于外感湿热或内伤饮食劳倦，湿邪困阻脾胃，壅塞肝胆，肝之疏泄失常，损伤肝脾肾三脏，导致气血虚弱，脏腑功能失调，发为本病。戊型病毒性肝炎中的“病毒”实质相当于中医的毒邪，毒邪常具有传染性、暴戾性、凶险性等特点，“毒邪”之来源有两个方面：其一，外感之毒邪，主要为湿热疫毒，如疫毒、瘴气、时毒、疠气及虫毒、水毒、蛊毒等，可表现为湿热蕴结或疫毒炽盛；其二，内生之浊毒，乃肝脏疏泄功能失职，而产生的内毒，如湿毒、火毒、痰毒、瘀毒等，然而这些内毒又可反过来脏的损害。热毒内遏，熬血成瘀，瘀血郁结，蕴热化毒，瘀血与热毒相互搏结，《温热逢源?伏温兼挟气郁痰饮食积瘀血以及胎产经带诸宿病》所言“因病而有蓄血，温热之邪与之纠结，热附血而愈觉缠绵，血得热则愈形凝固”。肝藏血，主疏泄，与血生理上息息相关，病理相互影响，由于湿热疫毒久稽，煎熬津液，阻碍气机，血行不畅，瘀血内停，若再逢内生之浊毒深入营血，则毒热依附于有形之瘀血，形成毒瘀搏结、气血败坏的局面。瘀血是肝失疏泄的病理产物，又作为致病因素，加重肝脏的损害，促使病势加重。《素问遗篇?刺法论》说：“正气存内，邪不可干”。可见正气虚弱、正气不足是发病的前提和根据，居于主导地位，机体免疫功能状态决定了疾病的转归方向。若正气旺盛，气血充盈流畅，卫外同密，外邪难以入侵，内邪亦难于产生，机体不仪能将病毒清除，还可产生特异性的保护性抗体；若正弱邪盛，则易导致疾病向肝硬化、肝功能衰竭或原发性肝癌发展。基于“湿、热、毒、瘀、虚”病因病机，治疗上疾病进展期治宜凉血解毒化瘀，以祛邪为主；恢复期治宜清泄余邪、调理肝脾、滋补肝肾，以扶正为主。2 温病学指导辨证论治 　　戊肝所表现的多种症状和病情的转化规律，均未能超出温病学卫气营血及其所属脏腑的病理变化范围。运用温病学理论指导临床实践，据戊型肝炎多种证侯进行辨证，可分为热蕴结证、疫毒炽盛证、血脉瘀滞证、湿阻脾胃证、肝气犯胃证等证型。2.1 从卫气营血辨证 叶天士创立“卫气营血”辩证纲领，所言：“大凡看法，卫之后，方言气，营之后，方言血”与戊型病毒性肝炎病机变化大抵相似，并提出：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血直需凉血散血”的治疗原则。 　　戊肝初起，可有轻度尿黄，身热不扬、疲乏无力等不适，此时邪在卫表，论治时除解表祛邪外，尚须加入疏肝利胆退黄之品，用药切忌辛温，且不可寒凉太过；当疫毒之邪侵入气分时，多见身热、胁肋胀痛不适、恶心嗳气、食纳不佳，且多兼有气机郁滞，故予清解气分湿热外，还需加入“疏肝理气”之药；疫邪深入营分，陷于心包，此时病位深且病情重，为疫毒侵入日久，湿热郁蒸，伤及营阴，血脉闭阻不畅，临床多表现为肤目黄染，治疗应以清热利湿为主；疫毒之邪内陷血分，伤及心、肝、肾，尤可动血耗血，多见于重型戊肝，患者可出现神昏谵语、出血、大便闭结等危重证候，预后不佳，治疗上需清营凉血、醒神开窍，可用大剂清热凉血解毒配伍泻下通腑之品。2.2从湿辨证无湿不作黄，仲景将其概括为“黄家所得，从湿得之”，认为黄疸的形成[4]，必有湿邪作祟，或困阻脾阳，或壅遏气机，或与热邪互结，日久其湿或从热化，或从寒化，仲景治疗黄疸特