腰穿脑脊液置换治疗外伤性蛛网膜下腔出血.docVIP

腰穿脑脊液置换治疗外伤性蛛网膜下腔出血 　　【摘要】目的：探讨腰椎穿刺脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血的临床效果。方法： 回顾性分析81例外伤性蛛网膜下腔出血行腰穿患者，与同期相同诊断不愿行腰穿患者37例比较，随访半年，观测两组患者头疼，脑积水发生率。结果：半年后腰穿组头疼发生率为11.4%（16/81），未腰穿组头疼发生率为24.3%（9/37）。腰穿组脑积水患者4例,发生率4.9%；未腰穿组脑积水5例，发生率13.5%。随访半年腰穿组和未腰穿组的头疼和脑积水发生率有差异。结论：对于无禁忌证的外伤性蛛网膜下腔出血患者来说，腰椎穿刺置换脑脊液可以迅速缓解病情，改善预后，是值得考虑的治疗方案之一。 　　【关键词】腰椎穿刺；脑脊液置换；外伤性蛛网膜下腔出血 　　【中图分类号】R415 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0216-02 　　 　　外伤性蛛网膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage, tSAH)是急性颅脑损伤中常见的一种病理改变，近年来随着交通及工业的发展发病率呈逐步上升趋势，常发生脑血管痉挛, 且致残率及病死率均较高[1]，严重影响患者生命安全和生活质量，因此及时有效的治疗对于患者来说具有重要意义。腰椎穿刺脑脊液置换术可降低颅内压，有效改善症状。我们在常规治疗的基础上对患者给予腰椎穿刺脑脊液置换，取得了较好效果，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料我院神经外科自2008 年2月至2010年6月共收治601 例颅脑损伤住院患者，其中符合资料齐同性、有完整随访记录的tSAH118例，男性87例，女性31 例，年龄32～58 岁，平均( 39.25±12.56) 岁。包括交通事故伤73例、打击伤17例、高处坠落伤28例。脑挫伤83例、硬膜下或外血肿18 例、脑内血肿17 例、合并颅骨骨折18例。入选病例均有头痛症状。全部病例均经CT 扫描证实为tSAH。 　　1.2 方法与治疗 118例中根据，Ⅲ级患者48 例于入院后行急诊开颅血肿清除术和/或去骨瓣减压术,其中70例CT Fisher分级Ⅱ级患者行保守治疗。所有患者均常规使用脱水药、神经保护剂、抗生素、止血药，预防脑血管痉挛、抗癫痫及抗消化道出血等药物治疗。同时腰穿或腰穿置管引流脑脊液( 置管引流者平均置管时间2.7d)，当日给予尼莫地平0.03mg/kg， 持续微量泵静脉输注共5～11d。不同意腰穿者，其他治疗原则均相同。腰穿引流方法，用18号硬膜外穿刺针穿刺至腰大池蛛网膜下腔，通过针芯置入F8硬膜外麻醉导管于腰池。导管在椎管内深度约3cm。管尾端通过专用接头外接无菌引流袋。由于引流液常为血性，通常将引流袋置于低位持续引流，每日引流量控制在200～500ml，通过调整引流袋的高度控制流速和流量。每天更换引流袋，并作脑脊液（CSF）常规检查。拔管指征：CSF肉眼清亮，实验室检查示红细胞数少于10×10??6。置管时间不超过11天。 　　1.3 统计分析 采用SPSS10.0对腰穿组和为腰穿组的头疼、脑积水发生率行t检验，以P＜0.05为有统计学差异。 　　2 结果 　　 经过治疗，两组患者均有不同程度的恢复，临床症状均有不同程度的好转。半年后腰穿组头疼发生率为11.4%（16/81），未腰穿组头疼发生率为24.3%（9/37）。腰穿组脑积水患者4例,发生率4.9%；未腰穿组脑积水5例，发生率13.5%。二者比较， t=2.199， P＜0.05，腰穿组显示了更好的临床效果。 　　3 讨论 　　 tSAH 是颅脑损伤患者，特别是脑挫裂伤常见的临床具体表现。外伤后颅内桥静脉及脑表面血管损伤造成。主要为脑挫伤造成蛛网膜破裂, 脑表面血管出血进入蛛网膜下腔所致, 出血多集聚于脑池内, 可弥散至全脑，常与脑挫裂伤、硬膜下血肿和脑内血肿相关。tSAH 对脑组织造成继发损害表现为多方面, 主要有：①tSAH 刺激及红细胞碎裂所释放的5-羟色胺、内皮素、特别是氧自由基等有害物质则引起脑血管痉挛(CVS), CVS 容易导致脑梗死, 且CVS使脑血流量(CBF)进一步下降, 加重脑水肿。②tSAH 致Ca2+通道开放, 从而破坏细胞内脂质和蛋白质的正常代谢, 严重者导致神经细胞死亡。③tSAH 可阻塞中脑导水管、第四脑室及基底池影响脑脊液循环, 同时血液堵塞了蛛网膜粒的绒毛孔,晚期(2周后) 由于SAH 的分解产物尤其是含铁血黄素、胆红质的刺激造成蛛网膜的粘连阻碍了脑脊液的循环和吸收。 　　 tSAH 的降解产物对脑组织有毒性作用。因此,尽快清除脑脊液中的积血,尤其是去除其有害的代谢产物,具有至关重要的作用。血性脑脊液的机械性刺激及颅内高压是早期tSAH 剧烈头痛的主要原因。后