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浅析对降压药如何选用分析 　　[摘 要]文章对降压药的选用进行了分析。 　　[关键词]降压药 选用 　　中图分类号：TH552 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2014）10-0305-01 　　一、噻嗪类利尿剂 　　噻嗪类利尿剂用于降压治疗已有40余年的历史，一系列的随机双盲临床试验肯定了它的疗效及安全性，JNC一直将噻嗪类利尿剂作为一线降压药，新近JNC7再次肯定噻嗪类利尿剂一线降压药的地位。 　　1、作用机制：噻嗪类利尿剂抑制远曲小管对Na+、CI-和水的重吸收，短程应用由于排钠利尿作用使细胞外液及血容量减少，心排血量减少，导致血压降低；长期应用血容量和心排血量逐渐恢复正常，但由于周围血管阻力降低，血压仍然降低。周围血管阻力减低的机制可能由于小动脉平滑肌细胞内的低钠，通过Na+Ca2+交换机制使细胞内钙含量减少，因而小动脉平滑肌张力降低。由于噻嗪类利尿剂使血容量减少，肾灌注减少，导致肾素血管紧张素和醛固酮分泌增多，这样可部分抵消噻嗪类利尿剂的降低作用，β阻滞剂、ACEI或ARB均能对抗此种作用。因此，噻嗪类利尿剂与上述药物合用是合理的。 　　2、疗效及安全性：噻嗪类利尿剂单用可使50%高血压患者达到目标血压，与ACEI、ARB或CCB等合用，80%患者可达到目标血压，对老年人、收缩期高血压疗效特别明显。 　　噻嗪类利尿剂可对代谢产生一些影响，有人认为可能抵消其有利的降压作用，这主要与用量有关。早期氢氯噻嗪（双氢克尿塞）用量为25mg，每日2次或更大，不良反应较多，当前用量控制在125～25mg/d，不良反应十分轻微。两组大规模的双盲临床试验显示，服用噻嗪类利尿剂因不良反应停药者仅为3%。ALLHAT结果显示，糖尿病患者及基础血脂水平偏高者服用噻嗪类利尿剂心血管事件发生率降低程度与无糖尿病、血脂水平正常者并无明显不同。 　　3、当前评价：经过40余年临床使用和多项随机临床试验证实，噻嗪类利尿剂是一种疗效可靠、价格低廉、相当安全和容易耐受的降压药。对多数高血压患者可作为首次用药和一线药物，绝大多数患者联合用药时噻嗪类利尿剂是不可或缺的组成部分。氢氯噻嗪或氯噻酮的剂量应限于125～25mg/d。 　　老年人、糖尿病患者、服用地高辛或基础血钾水平偏低者应加用保钾利尿剂高脂血症短期应用，TC和LDLC可升高7%，对HDL无影响，长期应用血脂改变不明显。血脂高与血脂正常者心血管事件降低程度相似，对血脂偏高者可加用他汀类增加胰岛素抵抗对胰岛素抵抗增加，血糖水平仅轻度升高，糖尿病患者与非糖尿病患者相比，服用噻嗪类利尿剂总的心血管病死率降低程度相同或更低痛风发病率3%，如噻嗪类利尿剂必须使用时，可加用别嘌醇（Allopurinol）高钙血症对老年人骨质疏松，防止骨质有利。 　　二、β受体阻滞剂（β阻滞剂）1960年β阻滞剂问世，开始用作抗心绞痛药，不久发现其具有降压作用，很快被广泛用于降压治疗 　　1、作用机制：β阻滞剂的降压机制可能是多方面的：如降低心排血量，机体产生适应性反应而导致周围血管阻力降低；阻断中枢神经系统β受体，减少交感神经释放；抑制肾素释放和增加心房利钠肽及PGI2的舒血管作用。 　　2、疗效及安全性：1995年以前的文献多数是探讨噻嗪类利尿剂单用或β阻滞剂合用的降压疗效。β阻滞剂虽可明显降低心肌梗死后心脏事件的发生率，但降低高血压患者冠心病事件发生率不如噻嗪类利尿剂。曾有报道表明β阻滞剂降低脑卒中发生率优于噻嗪利尿剂。UKPDS（1988年）比较了ACEI与β阻滞剂的作用，观察了1148例高血压合并非胰岛素依赖性糖尿病，结果显示患者的预后与使用的药物品种无关，而取决于血压降低的程度。目标血压144/82mmHg与154/87mmHg相比：卒中发病率降低44%，心力衰竭发病率降低56%，与糖尿病有关的死亡率降低32%，微血管事件发生率降低37%，心肌梗死和猝死发生率降低21%（无显著性）。β阻滞剂对年轻人伴高血流力学状态者降压疗效最为明显。对合并心肌梗死、心绞痛或快速性心律失常的高血压患者应列为一线药物。β阻滞剂有一些轻微的不良反应，与其剂型有关，最常见的为疲乏无力，服用较大剂量脂溶性β阻滞剂容易发生，服用中等剂量的非脂溶性β阻滞剂则不明显。 　　长期应用可引起甘油三酯（TG）升高和HDLC降低，选择性β阻滞剂或具有ISA（内在拟交感神经活性）的β组滞剂对血脂影响比较轻微。糖尿病患者使用胰岛素所致低血糖可因服用β阻滞剂而掩盖症状（如心悸、出汗），也可使低血糖恢复延迟。β阻滞剂可引起周围血管收缩，对合并周围动脉疾患患者应慎用。选择性β阻滞剂、具有ISA或α阻滞作用的β阻滞剂对肢端循环影响不大。一些随机临床试验均显示，β阻滞剂耐受性好，在改善高血压患者生活质量方面与ACEI、噻嗪类利