无创心电学分析在急性冠脉综合征危重评估中意义.docVIP

无创心电学分析在急性冠脉综合征危重评估中意义 　　【摘要】针对我国日益显著的老龄化趋势，急性冠脉综合征死亡率逐年上升，尽早诊断及干预可大幅度降低死亡率、改善患者生活质量。急性冠脉综合征心脏骤停死亡率高，通过评估发生风险及预后情况，提高患者生存率。与生化指标相比，心电学有无创、价格低、安全、操作简便、可重复性强等优点。本文综述近几年的无创心电学进展，为ACS患者发生不良心脏事件进行预测及预后进行评估。 　　【关键词】急性冠脉综合征；心脏骤停；无创心电学 　　【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.29..02 　　任何原因引起冠状动脉缺血导致多种临床表现的心脏急危重症称为急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）。根据ACC/AHA指南ACS高危心电图示：两个相邻导联ST段压低1 mm或轻微抬高3 mm。ACS高危患者发生心脏骤停风险较高[1]，通过研究心电学与ACS心脏骤停的关系，为ACS患者发生不良心脏事件进行预测及预后进行评估，对相关心电学指标综述如下。 　　1 标准导联心电图分析 　　1.1 QRS-T波群分析 　　入院时12导联心电图破裂QRS数量与ACS患者冠心病的严重程度和复杂程度相关。破裂QRS（fragmented QRS complex，fQRS）是指存在额外R波或S波，或在主要冠状动脉区域的两个连续导联中出现1R波。由心肌瘢痕和局部缺血引起心肌细胞电传导异常的一种体表心电图表现。Kaplan-Meier生存分析提示，fQRS组的死亡率明显高于非fQRS组。pietrasik等人研究提示fQRS出现复发性心脏事件的风险较无fQRS与持续性Q波多两倍。fQRS通常存在于非 ST段抬高型心肌梗死中，是不良心脏事件的独立预测因子。目前认为，在冠状动脉区域相关的不同ECG导联中出现的fQRS可预测心肌瘢痕，是ACS不良预后、广泛心肌损伤的预测指标，与心律失常事件、心源性猝死及全因死亡率的发生相关。 　　心电图中QRS波末端与ST段起始端的交点称为J点，J点时程≥20 ms且抬高≥0.1 mV形成圆顶状或驼峰状偏离基线的波称为J波。已有报道证明[2]J波与危及生命的室性心律失常有关，是急性心肌梗死期间室颤的独立预测因子。缺血诱导的J波易导致心律失常事件的发生，且突发性心律失常是造成ACS患者死亡的主要原因，当ST段改变、T波电交替与缺血性J波共存时死亡率显著增加。J波改变对判断ACS风险有重要意义，J波呈顿挫型、振幅大、持续时间延长提示心脏骤停发生率升高。 　　T波交替（T-wavealternans，TWA）是指在ST段或T波中形态和振幅交替形式重复出现的一种波形。大量研究[3]指出TWA是心脏内、中、外三层细胞复极弥漫度不一致引起的复极交替现象。运动可诱导TWA发生，特别是在心率较低时，定量的运动诱导产生的TWA对室性心律失常预测能力较高，是恶性快速型心律失常的发病信号。通过动态心电图记录、分析患者24 h心电图动态变化，以验证TWA是否存在及幅度大小。目前认为，TWA群体最高水平电极位置提示心脏缺血区域位置，同时体表心电图出现的TWA与心肌瘢痕的位置、大小相关，其振幅可随瘢痕的增加而增加。大量临床研究证实TWA与心律失常相关，可作为预测心脏性猝死及心脏死亡风险的无创手段。 　　QRS-T角度异常已经成为心脏风险分层的突出变量。空间QRS矢量和空间T矢量之间的空间角，称为空间QRS-T角。心血管疾病患者的动脉粥样硬化风险（ARIC）研究表明[3]，QRS-T角增大可预测室性心律失常和死亡率，当空间QRS-T角110°时与心律失常事件和全因死亡相关。过去十年中，QRS-T角度测量在预测恶性心脏事件方面有了实质性的证??。将来，需要与多种ECG风险标志物结合，评估心源性猝死的风险，以指导预防性干预措施。 　　1.2 QT间期分析 　　QT间期是从QRS波群开始延伸到T波下降到等电位线心室动作电位的持续时间。目前研究表明[4]，先天性长QT综合征（Long QT syndrome，LQTS）患者阻塞性睡眠呼吸暂停的存在和严重程度与心率加快的QT延长增加相关，LQTS是心源性猝死的重要生物标志物。QT间隔超过500毫秒表示增加心律失常风险。LQTS患者阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断可用作评估未来心脏事件风险的新型生物标志物，是心血管疾病的可治疗危险因素。LQTS患者的阻塞性睡眠呼吸暂停治疗 　　可能会降低QT延长，从而降低LQT引发心源性猝死的风险[5]。 　　2 心电图测量（Cardiogoniometry，CGM） 　　CGM是定量三维矢量分析的非侵入性技术，用于心肌活动、缺血和梗死检测。CGM可以替