某院2016年前3季度病案首页手术操作相关信息质控情况分析及对策.docVIP

某院2016年前3季度病案首页手术操作相关信息质控情况分析及对策 　　[摘要]目的 调取某院2016年前3季度病案首页手术操作相关信息的填写情况进行质控，提高临床医师质量意识，规范医师填写行为，提高填报的质量。方法 调取某院2016年前3季度有手术操作的病历首页进行质控和分析。结果 质控病案首页手术操作相关信息24 740份，2619份医生填写存在缺陷，缺陷率为10.59%，缺陷条数有3435，缺陷每份强度为1.31，存在缺陷主要是手术切口愈合（41.08%）、手术级别（29.49%）、是否择期手术（13.48%）、漏填手术操作（9.61%）和手术选择有误（3.73%）。结论 临床医师在首页手术操作相关信息填写质量方面存在一些缺陷，通过加强培训，提高医师质量意识，完善相关制度，研发首页质量监测与评估系统，引入激励机制，可促进填写质量。 　　[关键词]病案首页；手术操作；质控；对策；手术分级 　　[中图分类号]R197.323 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）04-60-05 　　2012年全国实施统一病案首页和书写规范，明确要求规范填写手术操作相关信息，手术操作信息是评价医师和医疗机构手术质量指标体系的核心数据，也是DGRs管理和评价体系的核心数据。疾病诊断和手术操作名称是病案灵魂，《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（国卫办医发（[2016]24号）中第二章8～22条规范中诊断方面高达13条，手术方面只有1条，由此可见首页质量规范对疾病诊断较手术信息重视，临床医师在实际工作中，往往也是着重于主要诊断的填写，而对手术操作填写通常重视不足，导致填写质量较差。回顾性调取某院2016年前3季度住院病案首页手术操作信息进行质控，对缺陷的问?}统计分析，通过加强培训，提高医师质量意识，完善相关制度，研发首页质量监测与评估系统，引入激励机制等措施提高填写质量。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 　　回顾性从医院电子病历管理软件中调取某院2016年前3季度24 740份住院病案首页手术相关信息，其中手术科室18009份，非手术科室8392份。 　　1.2研究方法 　　根据《住院病案首页部分项目填写说明》（卫医政发[2011]84号）和《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，对手术操作栏中手术日期、手术操作名称、是否择期手术、手术分级、手术切合/愈合、麻醉方式、手术人员和麻醉师姓名填写逐项质控，把质控的情况详细登记并录入《广东省病案统计软件》中对应首页扩展数据项，对质控缺陷情况在SQL2005中进行归类、统计并绘制成图表和进行描述性分析。 　　2结果 　　2.1质控总情况 　　2016年前3季度共质控了有手术操作病案首页24 740份，2619份填写存在缺陷，缺陷率为10.59%，缺陷条数共3435，缺陷强度为1.31条/份。其中手术科室缺陷率为9.85%，缺陷强度为1.30条/份，非手术科室缺陷率为10.08%，缺陷强度为1.34条/份，总的来说手术科室填写质量较非手术科室好。见表1。 　　2.2质控问题情况 　　质控24 740份首页手术和操作相关信息，缺陷条数为3435，缺陷问题排位依次为：第一位是手术切口/愈合填写有误，缺陷条数为1411条，占41.08%，第二位是手术级别填写有误，缺陷条数为1013条，占29.49%，第三位是择期手术填写有误，缺陷条数为463，占13.48%，第四位是漏填手术操作，缺陷条数为330，占9.61%，第五位是主要手术选择有误，缺陷条数为128，占3.73%，第六位是手术名称填写不规范，缺陷条数为55，占1.60%，第七位麻醉方式填写有误和第八位相关手术麻醉人员或手术日期填写有误缺陷很少。手术科室与手术科室缺陷问题排位相同。见表2。 　　3讨论 　　3.1主要缺陷分析 　　3.1.1手术切口及切口愈合等级界定 手术切口分类填写常见问题一是漏填0类切口或把0类切口计到I、Ⅱ、Ⅲ类切口，如“胸腔穿刺引流术”漏填手术切口，“鼻内镜下鼻息肉切除术”切口计为Ⅱ类，“宫腔镜下子宫粘膜肌瘤切除术”计为Ⅱ类切口。“0类”切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等的TURP、经皮腔镜手术、经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。卫生部2010年下发《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》[4]手术切口分类为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ与新首页中切口分类为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ不太相同，一些医师对0类切口理解不透彻，特别是老医生总习惯旧标准，这些是经过人体自然腔道进行的手术应计为0类切口。二是把Ⅰ类无菌切口计为Ⅱ类污染切口。如“甲状腺切除术”“乳腺肿物切除术”“非创伤性颅脑手术”“开腹浆膜下子宫肌瘤切除术”等计为Ⅱ类污染切口。这些手术能做好术前准备，从临床上看