对广州市越秀区食品药品监管局工作人员工作情况调查表.docVIP

通 知 各药品、医疗器械生产经营企业： 现将治理商业贿赂自查自纠表格传真给你们（或直接通过我局网址下载），请你们认真自查，按要求填写，于9月20日前传真或通过电子邮件发给我局。 越秀区食品药品监管局网址： HYPERLINK 电子邮件：zhangyh@ 传真电话 联系电话及联系人 张玉虎 广州市越秀区食品药品监督管理局 2006-9-14 表1： 对广州市越秀区食品药品监管局工作人员工作情况调查表 2003年以来我局工作人员在行使监管和执法权力时是否有以下行为： 1、插手干预企业经营的行为 有 无 . 2、滥用执法和监管权力谋私的行为 有 无 . 3、在药品医疗器械企业入股获取不当利益的行为 有 无 . 4、收受企业及相关人员以各种名义给予的现金、有价证券和支付凭证或要求企业报销发票等行为的行为 有 无 . 5、在各种审批和处罚中是否存在徇私舞弊、粗暴执法等问题 有 无 . 6、是否有其他违法块规的行为 有 无 . 注：如在“有”框内打√，应另附详细说明，将发生的时间、涉及单位、人员（包括人数），以及有关物品品种、金额等列举出来。 填报时间： 年 月 日 越秀区食品药品监管局网址： HYPERLINK 电子邮件：zhangyh@ 传真电话 联系电话及联系人 张玉虎 表2： 广州市药品医疗器械生产经营企业治理商业贿赂自查自纠调查表 企业全称 企业通讯地址 邮编 电话 传真 法定代表人 手机 电话 企业治理商业贿赂专项工作机构负责人 职务 电话 机构（企业）联络员 手机 电话 自2003年以来本企业及相关人员是否有以下行为 在产品销售过程中有无给予财物等获取商业机会或利益的 有□无□ 在物料采购过程中有无给予财物等获取商业机会或利益的 有□无□ 在广告宣传过程中有无给予财物等获取商业机会或利益的 有□无□ 在产品投标竞标过程中有无给予财物等获取商业机会或利益的 有□无□ 在药品医疗器械的审评审批重点监管环节中有无给予财物等获得准入资质的 有□无□ 在认证发证重点监管环节中有无给予财物等获得准入资质的 有□无□ 在检验检测重点监管环节中有无给予财物等获得准入资质的 有□无□ 在稽查处罚重点监管环节中有无给予财物等获得减轻或逃避处罚的 有□无□ 有无给予财物等使其产品进入医保目录的 有□无□ 有无虚报成本抬高药价获得商业机会或利益的 有□无□ 自2003年以来，本企业及营销人员在推销药品医疗器械过程中，以各种名义、各种形式给予医疗机构及工作人员、医务人员财物的行为 赞助费 有□无□ 劳务费（ 如处方费等） 有□无□ 咨询费 有□无□ 报销各种费用 有□无□ 培训费 有□无□ 医疗机构开户费 有□无□ 科研费 有□无□ 其他方式 有□无□ 若在“有”框内打√的，请在以下拦目内，详细说明发生的时间、涉及单位、人员、品种、金额 （填写不下时可另附页） 针对存在的此类问题，企业采取了哪些自纠措施（填写不下时可另附页） 法定代表人（签名）： 年 月 日 填表说明 一、企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。 二、填报相关栏目时，根据实际情况“有”或“无”框内打√，如在“有”框内打√，应另附详细说明发生的时间、涉及单位、人员、品种、金额。 三、本表所列各项内容填写不下时，均可另附页；附页、资料按A4标准制作。 表3： 广州市食品药品监管系统治理商业贿赂查摆问题调查问卷 第一部分：被调查单位基本情况，每大项各选一小项，并在该小项前[ ]中打“√” 一、企业性质 三、单位人数 [ ] 国有 [ ] 个体 [ ]