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特重度烧伤一例休克期及感染期护理体会 　　【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672－3783(2012)04－0468－01 　　【摘要】伴随皮肤损伤的烧伤休克期及感染期治疗与护理都有其特殊性，在特重度烧伤患者的休克期及感染期采取正确和良好的护理对烧伤患者的疗效及预后情况有着积极的作用。 　　【关键词】特重度烧伤；休克期；感染期；护理 　　特重度烧伤是指总面积在50%以上，或Ⅲ度烧伤面积20%以上［1］。烧伤患者的休克期即为体液渗出期，此期大量体液渗入组织间隙和渗出到创面，循环血容量减少，造成休克。感染是对烧伤病人的另一严重威胁，其继发于休克或在休克的同时发生［2］。我院于2011年11月3日收治一例诊断为“特重度烧伤84%TBSA，休克代偿期”患者，现将护理体会报告如下。 　　1病例介绍 　　患者，男，54岁，入院前2小时，因工作时不慎被火焰烧着衣物后，致头面部，胸背部，臀部，会阴及四肢等多处烧伤，火焰接触时间约2～3分钟，伤后即感全身多处疼痛，无昏迷，无恶心呕吐。未作特殊处理，随即送入我院，入院时感口渴难忍，并伴烦躁，心慌及出冷汗。查体：体温37.5℃，脉搏120次/min，呼吸14次/min,血压102/62mmHg；神志清，精神差，全身多处烧伤大部分腐皮已脱落，全身散在分布大小不等的水疱，疱液清亮；约30%创面创基苍白，触之如皮革样，渗出少，肿胀明显，皮温低，痛觉消失，分布于双上臂、双手及双下肢背侧；约36%创面创基红白相间，痛觉迟钝，渗出较少；约18%创面创基红润，渗出较多，痛觉敏感，皮温稍凉。入院诊断为：1、特重度烧伤84%TBSA（Ⅲ度30%，深Ⅱ度36%，浅Ⅱ度18%）2、休克代偿期。患者入院后立即予以补液抗休克、抗感染、各脏器支持药物治疗，并选择恰当时机行烧伤清创，制定一级护理计划单并严格执行。经过积极治疗与护理，使该患者平稳的度过烧伤休克期，感染得到控制，创面逐渐修复，于入院后第84天康复出院。 　　2护理 　　2.1入院处置①一次性无菌床单被罩铺床，置患者平卧位，室温控制在28～32℃之间［3］，相对湿度40%左右，大型远红外烧伤治疗仪持续照射。②持续低流量吸氧2L/分，持续心电血氧饱和度监测。③迅速建立两条静脉留置针通道快速补液后，协助医生行股静脉穿刺置管。④一次性双腔气囊尿管保留导尿。⑤急查血气分析、血常规、凝血象、电解质、心肌酶谱、肝肾功能等，行交叉配血试验，备血浆、白蛋白、红细胞悬液。⑥协助医生行烧伤清创，予以剪除各Ⅲ度创面坏死腐皮，其余创面予以引流疱液，保留腐皮，双前臂及双手Ⅲ度创面行耕耘减张治疗，各创面以美宝湿润烧伤膏纱布包裹半暴露治疗。 　　2.2补液护理制定补液计划，计算每小时补液量及每分钟滴数，使用输液泵控制输液速度，确保晶体、胶体按计划准确输入。患者烧伤后第一个24小时补液总量采用第三军医大学补液公式：烧伤面积（84）×体重（76）×1.5＋生理需要量（2000），第一个8小时补给总量的1／2，后16小时补入剩余的一半，晶体与胶体的比例为2：1，水分、电解质液、胶体交替输入。根据患者生命体征变化、每小时尿量及验血结果及时调整输液速度及补液种类。 　　2.3病情观察①严密监测患者生命体征变化，每30min或1h测定记录一次，患者心率＞120次／分常提示血容量不足，应当加快补液速度，并根据需要遵医嘱缓慢静推西地兰0.2mg(20ml生理盐水稀释后用)；患者体温未超过39℃一般未做处理，持续在39.5℃以上时应警惕感染的扩散，遵医嘱行物理降温，并行血培养，明确病情变化，采取有效治疗，防止病情进一步恶化。②准确记录每小时尿量及24小时出入量，并观察尿液颜色及性质，成人尿量应每小时＞30ml，一般以80ml/h为宜。患者尿少时应适当加快输液速度，并遵医嘱静推呋塞米（速尿）。③密切观察患者神志变化，有无烦躁或嗜睡，观察皮肤温度、末梢血运状态及足背动脉搏动情况。 　　2.4感染的防护重度烧伤患者长期处于超高代谢状态，能量过度消耗，蛋白大量分解，处于严重的负氮平衡，抵抗力和免疫力下降［4］。重度烧伤患者感染发生率近100%，感染是导致重度烧伤患者病死的最主要因素，51.87%～75.00%的重度烧伤患者死于感染［5］。因此，对于感染的防护应当重视并及早进行：①病室每日紫外线照射消毒q8h,每次30min，每日开窗通风两次；床栏、地面、桌椅均用0.5%含氯制剂擦拭。②限制探视人员进出，进出工作人员需戴口罩、帽子，穿隔离衣；创面行清创换药时严格执行无菌操作原则；接触患者的所有物品均专用，用前需消毒，如卫生纸高温蒸汽灭菌后使用；体温计安尔碘浸泡消毒后使用。③每日清除患者外耳道分泌物一次；行左氧氟沙星滴眼液滴眼q4h；行口腔护理bid；行会阴擦洗bid；膀胱冲洗b