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神经内镜手术治疗脑室出血临床分析 　　【摘要】 目的 探讨神经内镜手术治疗脑室出血的疗效。 方法 回顾分析自发性脑室出血及脑实质出血(30 ml)破入脑室系统，造成侧脑室及三脑室铸型的39例病例，随机分组：17例神经内镜手术治疗组(A组)，22例侧脑室外引流术治疗组(B组)，对比观察其临床疗效。结果 术后24 h复查头颅CT，A组脑室内血肿近完全清除(90%以上)6例，大部分清除(60%~80%)9例，部分清除(50%以下)2例；B组大部分清除血肿2例，部分清除20例。两组均无继发性出血病例。A组无颅内感染；B组3例。两组均无死亡病例。术后不定期复诊头颅CT复查，A组继发性脑积水，行脑室腹腔分流手术治疗1例，B组4例。术后6个月随访，ADLⅠ级A组8例，B组4例；Ⅱ级A组4例，B组6例；Ⅲ级A组3例，B组4例；Ⅳ级A组1例，B组5例；Ⅴ级A组1例，B组3例。恢复良好(ADLⅠ~Ⅲ级)A组88.24%，B组63.64%。结论 神经内镜手术治疗脑室出血较侧脑室外引流术并发症及后遗症少，术后恢复快，疗效确切。 　　【关键词】 神经内镜；脑室出血;临床表现 　　 　　神经内镜手术治疗脑室出血，具有操作简单、直视、止血彻底、术后恢复快、并发症及后遗症少等诸多优点。目前已成为脑室出血外科治疗的一种新方法。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　回顾分析河南宏力医院神经外科2008年3月至2011年3月住院治疗的39例脑室出血造成单/双侧脑室及三脑室铸型的病例。随机分组：神经内镜手术治疗组(A组)17例，男11例，女6例，年龄39~78岁，平均57.8岁。侧脑室外引流术治疗组(B组)22例，男14例，女8例，年龄32~81岁，平均59.2岁。手术治疗时间均在发病后48 h之内。具体见表1。 　　1.1.1 临床表现见表2。 　　1.1.2 头颅CT扫描表现 　　所有患者均行头颅螺旋CT扫描。神经内镜手术治疗组中，原发性脑室出血3例；脑实质内出血破入脑室造成继发性脑室出血14例，脑实质原发出血部位分别位于：脑叶侧脑室体旁3例，基底节区10例，中脑1例；单侧脑室及三脑室铸型为主4例；单侧脑室及三四脑室铸型为主8例；双侧脑室及三四脑室铸型为主5例；出现急性梗阻性脑积水6例；出现中脑周围池结构受压5例。侧脑室外引流组中，原发性脑室出血5例；继发性脑室出血17例，脑实质原发出血部位分别位于：脑叶侧脑室体旁4例，基底节11例，中脑1例，小脑(血肿10 ml)1例；单侧脑室及三脑室铸型为主4例；单侧脑室及三四脑室铸型为主12例；双侧脑室及三四脑室铸型为主6例；出现急性梗阻性脑积水7例；出现中脑周围池结构受压7例。两组中继发性脑室出血患者脑实质内血肿量均30 ml。 　　两组病例性别、年龄、出血部位比较差异无统计学意义(P0.05)。 　　1.2 方法 　　1.2.1 神经内镜手术治疗组(A组) 　　应用德国蛇牌PV435型硬质神经内镜四通道工作镜，全身麻醉。经单侧或双侧脑室额角入路。患者仰卧位，选脑室铸型明显的单侧脑室手术。取冠状缝前2 cm，中线旁开3 cm为穿刺点，矢状切口长约3~4 cm，颅骨钻孔形成约2.5 cm大小骨窗，十字切开硬脑膜，用脑穿针朝向双侧外耳道方向连线平行矢状面穿刺，深入皮层下约5~6 cm进入脑室。循穿刺道向侧脑室内置入神经内镜，沿工作通道用显微吸引器最大限度清除侧脑室内血肿，术中用林格氏液间断冲洗，保持脑室内空间，避免脑室内血肿清除后塌陷造成操作困难，操作中注意冲水量与引流量平衡，避免脑压急剧增高，造成危险。探查室间孔，沿室间孔探入吸引器并配合冲洗清除三脑室内血肿。术中避免损伤脉络丛及脑室壁组织，对与脉络丛粘连紧密的凝血块，不强求完全清除，避免造成活动出血。观察确认脑室内无活动出血，循穿刺道沿神经内镜镜鞘外置入12~14 F硅橡胶引流管，内镜直视下确认引流管深度及位置适当，避开脉络丛。退出神经内镜，退出过程中观察穿刺道有无活动出血，必要时电凝止血。间断缝合硬膜，分层缝合头皮。双侧脑室铸型病例同法行另侧额角入路手术清除血肿，穿刺前，要保持已手术侧脑室内适度张力，避免造成中线移位导致穿刺困难。 　　术后24 h内复查头颅CT，对脑室内残余血肿大于术前50%的，沿引流管注入尿激酶，2×104U/次，2次/d，注射后关闭引流1~2 h，持续3 d，头颅CT复查无残留血肿，观察引流液颜色变清，并引流管通畅良好情况下实验性堵管后拔除。 　　1.2.2 侧脑室外引流术治疗组(B组) 　　采用传统的脑室外引流术结合尿激酶溶解血肿的方法。均于发病后48 h内手术，采用基础麻醉加局部麻醉，仰卧位，于冠状缝前2 cm，中线旁开3 cm为穿刺点，向双侧外耳道连线方向平行矢状面穿刺，向单侧或双侧脑室内置入12