精准肝切除在肝内胆管结石中应用探讨.docVIP

精准肝切除在肝内胆管结石中应用探讨 　　【摘要】 目的：探讨精准肝切除术对肝内胆管结石患者的疗效。方法：回顾性分析本院2010年10月-2014年12月行肝叶切除治疗肝内胆管结石患者共86例的临床资料。结果：手术时间（242±42.2）min，术中出血量（312±64.3）mL，住院时间（16.4±4.2）d。术后1例患者出现切口感染，胸腔积液5例，胆漏2例，经对症治疗后治愈，随访1～24个月，结石复发2例。结论：精准肝切除治疗肝内外胆管结石是一种有效的方法，达到手术安全性、治疗有效性以及干预微创化的统一，术后并发症发生率低，结石复发率低，值得临床推广应用。 　　【关键词】 结石外科学； 肝切除术方法； 胆管 　　肝内胆管结石属于胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部及以上各级分支胆管内的结石，肝内胆管结石病情常迁延不愈，可引起诸多严重并发症，结石的长期反复刺激甚至会诱发胆汁性肝硬化或癌变，是临床良性胆道疾病死亡的重要原因之一[1-3]。肝切除术是治疗肝内胆管结石的一种有效的方法，本科采用精准肝切除治疗肝内胆管结石取得满意临床疗效，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 选取2010年10月-2014年12月在本科治疗的肝内胆管结石患者86例，其中男54例，女32例；年龄42～75岁，中位年龄41.4岁；病程3～23年，平均（6.29±1.34）年。 　　1.2 入选标准 根据中华医学会《2011中国肝胆管结石病诊断治疗指南》筛选患者，诊断指标包括肝脏和胆道系统的病变、肝脏功能代偿状态、全身状况以及对手术的耐受能力，主要依据病史、临床表现、影像学及实验室检查结果。 　　1.3 精准肝切除术手术指征 手术原则为切除病变肝段，最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶。手术适应证包括Ⅰ型及IIb型肝胆管结石。对于区域型结石，切除含结石的肝段或肝叶；对于弥漫型结石，切除局限于肝段或肝叶的区域性毁损病灶。对于左肝管系统的广泛结石，应选择规则性左半肝切除，不应将只切除肝左外叶而联合胆管空肠吻合术作为首选术式。针对右肝内胆管结石的规则性右肝切除常有较大的技术困难，需借助影像学诊断方法准确判断肝胆管和肝脏病变区域以及病肝切除范围。对于分布在双侧肝叶的区域性结石伴引流肝段萎缩的病例，在预留残肝功能体积足够的条件下，可同时作规则性双侧病变肝段切除。 　　1.4 手术方法 采用精准肝切除手术治疗。其中肝Ⅱ、Ⅲ段切除53例，肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除21例，肝Ⅵ、Ⅶ段切除2例、肝Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段切除10例。主要步骤：（1）解剖第一、二、三肝门，预置阻断带，分离出门静脉左右支和肝动脉左右支，对于右肝叶切除患者，可先行胆囊切除术，便于对肝右前、右后支肝蒂的解剖，并阻断或结扎相应肝段的管道，完成V、Ⅷ段和Ⅵ、Ⅶ段的肝蒂阻断，肝左叶Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段的解剖相对容易，紧贴肝圆韧带矢状部左右侧解剖，分离出相应的肝蒂组织，并予以相应的结扎或阻断。（2）根据选择性阻断相应的左侧或右侧入肝血流及肝静脉的回流，确定肝段或肝叶的缺血线，必要时行术中B超确定肝段及肝叶界限，横断式切除病变所在的肝段或肝叶的Glisson鞘，最大程度减少术中出血，保护剩余肝的解剖结构完整及功能性体积最大化[4]。肝叶切除以电刀切开肝实质，较小管道以双极电凝烧灼或超声刀夹闭，较大管道结扎及缝扎，中心静脉压控制在5 cm H2O左右。（3）切除肝脏后，注意肝断面的检查，有无胆漏及出血，必要时于胆总管切开处行注水试验，肝断面以止血纱布或网膜覆盖，肝断面及温氏孔置引流管。 　　手术要点：（1）在肝实质的离断的过程中，对于无重要管道结构的肝脏表浅区域可采用钳夹粉碎法、手捏法或电凝离断肝实质，对于肝门区和重要管道附近及肝脏深面，可采用超声刀、双极电凝、CUSA等器械以利于精细解剖及出血的控制，避免大块地钳夹和缝扎肝组织，以免误伤管道引起胆漏、狭窄及导致大出血。抓握肝脏力度要合适，避免粗暴牵引及抓握而造成二次损伤，尤其是对于合并肝硬化的患者，更需要注意细节的把握。（2）肝静脉是肝脏回流的重要结构，在肝叶的切除过程中，它也是肝叶切除的标识，为了保留残肝的静脉回流，力争保留肝静脉的主干。（3）肝静脉的壁薄，肝静脉的变异较多，肝左、中、右静脉分别开口进入下腔静脉者占56.3%，肝中静脉与肝左静脉形成共干后进入下腔静脉者占40.6%，而同时有4个开口于下腔静脉者占3.15，其中另一开口为左后上缘静脉，需要注意肝静脉的共干辨认。（4）肝外分离肝静脉非常重要，但对于没有足够经验的外科医师来说，其分离存在较大的难度和风险，肝外肝静脉分离的关键在于第二肝门的解剖，周伟平等[5]提出第二肝门解剖及阻断的关键在于熟悉以下几个解剖标志：腔静脉韧带、腔静脉和肝上腔静脉前壁的凹陷、静脉韧带与肝左叶脏面的间隙