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腹壁子宫内膜异位症研究进展 　　[摘要]腹壁子宫内膜异位症（abdominal wall endometriosis，AwE）是一种特殊类型的盆腔外子宫内膜异位症，最常见于剖宫产术后切口瘢痕处，目前临床尚无统一的诊治标准。其临床表现主要为切口瘢痕周围出现圆形或椭圆形的实性肿块及与月经相关的周期性渐进性疼痛等。诊断需详细询问病史，并结合临床表现及相关的辅助检查。药物治疗以甾体类激素、消炎药物为主，但临床疗效差。局部病灶切除术是I临床上常用的治疗AWE的有效手段。AWE虽是良性疾病但却会出现如复发、甚至恶变的恶性行为。 　　[关键词]腹壁子宫内膜异位症；发病机制；诊治；转归 　　子宫内膜异位症（endometriosis，EM）是指具有活性的子宫内膜腺体和间质出现在子宫腔外的部位，是育龄期妇女的常见病。AWE是最常见的盆腔外子宫内膜异位症，是剖宫产术后远期并发症之一。随着我国剖宫产率的上升，AWE的发病率也增高，逐渐受到临床医生的重视。虽然结合临床表现和辅助检查不难诊断AWE，但目前尚缺乏统一的诊治标准。本文就其病因、临床表现、治疗、复发及预防等方面予以综述。 　　1.AWE的发病率和病因 　　1.1AWE的发病率 　　Meyer于1903年报道了首例腹壁瘢痕子宫内膜异位症。1956年妇科文献中就有关于剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症的相关报道。近年来剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症发病率呈上升趋势，为0.03%～1.73%。 　　1.2AWE的病因 　　1885年Von Rokitansky教授首次提出子宫内膜异位症，迄今为止，其发病机制尚未阐明。现普遍认为是多种因素相互协同作用，相关学说包括：种植学说（经血逆流及医源性种植）、体腔上皮化生学说、免疫学说等。现研究倾向认为AWE是一种医源性的子宫内膜异位症，即手术操作时将子宫内膜碎片种植于切口，在激素的影响下内膜细胞不断增殖，进而形成异位病灶。此外，AWE还可见于羊膜腔穿刺、阑尾切除术和疝气修补术后。研究证明，不同时期的子宫内膜种植能力不相同，其顺序依次为月经前期间歇期分泌期早期妊娠晚期妊娠。虽剖宫产时带至切口的内膜碎片并不少见，但腹壁内异症的发生率却并不高。祝洪澜等报道94例腹壁切口子宫内膜异位症患者，发现其中哺乳期6个月的38例患者潜伏期较长，提示体内低雌激素水平不利于异位内膜增长，有助于减少AWE的发生。故认为AWE的发病可能与诸多因素相关，因此对于该病的病因仍待进一步研究。 　　2.诊断 　　目前临床尚无统一的诊断标准，应根据病史、临床表现，结合辅助检查明确诊断，但术后病检仍是?_诊的金标准。此外，尚需与腹壁切口疝、瘢痕肉芽肿、血管瘤、腹壁纤维瘤、淋巴瘤、甚至腹壁恶性肿瘤等疾病相鉴别。 　　2.1临床特点 　　AWE常见于20～40岁的育龄期女性，潜伏期长短不一，可从数月到数年不等，大多继发于剖宫产术后24～60个月。研究显示横切口AWE的发生率高于纵切口，且病灶大多位于切口右侧。患者常以剖宫产切口部位或周围出现肿块或周期性切口部位疼痛就诊。少数患者可表现为痛经、性交痛及腹壁包块出血等。病灶可侵及皮肤、皮下脂肪、肌肉、筋膜，可局限于脂肪层，也可位于腹直肌鞘前后，但较少侵入腹膜。肿块与周围组织粘连紧密，活动度差。巨检可见切口处或周围触及质硬的包块，大小不等，边界不清，活动度差，可有轻度的触痛。 　　2.2辅助检查 　　目前认为彩色超声是AWE最常用的辅助检查手段。对于腹壁子宫内膜异位症的患者，可以采用腹部探头结合高频探头检查腹部情况。陈小燕等认为超声结合高频超声对AWE的诊断准确率高达95.2%。典型超声图像表现为肿块内部回声不均匀、无包膜、形状不规则，脉冲多普勒提示肿块内部显示点状血流信号，为低速高阻血流频谱。CT、MRI可确定病灶的囊实性及浸润深浅，可协助排除血管瘤、腹壁纤维瘤、腹壁疝、异物肉芽肿等疾病。但因其价格昂，临床较少用于AWE的诊断。当腹壁包块直径4em时，MRI对术前评估及手术方式的选择是必要的。肿块穿刺活检术是指在超声引导下对包块进行穿刺并行病理学检查，此方法虽可以术前排除恶性，但可能增加复发和转移的风险，故临床上仍存在争议。血CA-125常用来辅助诊断EM，但研究显示血CA-125对AWE的诊断价值不大。 　　2.3病理诊断 　　AWE的病理特点为异位内膜的周期性出血及其周围组织的纤维性增生。病灶切面呈现灰白色，显微镜下可见少许子宫内膜腺体、基质或增生的纤维组织或含铁血黄素的巨噬细胞。极少的腹壁子宫内膜异位症可发生组织学变化，甚至癌变。 　　3.治疗 　　3.1药物治疗 　　药物治疗以性激素类药物为主，常用药物有促性腺激素释放激素激动剂（Gonadotropin-releasing hormone agonist，Gn