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PAGE PAGE 2 湖北省建设工程质量检测机构 资质申请表 机构名称： 填报日期： 年 月 日 中华人民共和国建设部制 填 表 须 知 一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。 二、本表第一至第七部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。 三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 四、申请时需要提供的材料： （一）企业法人营业执照或预核准通知书原件及复印件； （二）与所申请检测资质范围相对应的计量认证合格证书原件及复印件； （三）主要检测仪器、设备清单； （四）专业技术人员的职称证书、学历证书、身份证、检测员证书、劳动合同和社会保险合同的原件及复印件； （五）技术负责人、授权签字人、内审员的任命文件和相关证书的原件及复印件； （六）质量体系管理文件：《质量管理手册》、《程序文件》和《作业指导书》。 （七）检测机构提供的企业法人营业执照或预核准通知书，其检测营业范围应与资质证书申请的质量检测业务范围相一致；提供的计量认证合格证书的机构名称及认证项目范围，应与企业法人营业执照或预核准通知书的单位名称及检测营业范围相一致。 五、本表可在湖北省建设工程质量安全监督总站网站（）下载，填写时如需加页，应统一使用A4型纸。 六、本表一式三份，省建设行政主管部门、当地建设行政主管部门、检测机构各存一份。 一、检测机构法定代表人声明 本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本机构填报的《湖北省建设工程质量检测机构资质申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 检测机构法定代表人： （签名） （机构公章） 年 月 日 二、机构基本情况 机构名称 设立时间 机构地址 联系电话 邮政编码 传 真 电子邮箱 工商营业执照 注册号 发证机关 注册资金 经济性质 计量认证 证书号 发证机关 法定代表人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 在编人员总数 专业技术人员数 中级职称人数 高级职称人数 仪器设备 总台（套）数 仪器设备固定 资产原值（万元） 工作面积（m2） 房屋建筑面积（m2） 申请检测范围 一、专项检测： 二、见证取样检测： 1、地基基础工程检测 □ 1、见证取样检测 □ 2、主体结构工程检测 □ 3、建筑幕墙工程检测 □ 三、企业实验室 □ 4、钢结构工程检测 □ 5、建筑节能检测 □ 6、室内环境质量检测 □ 7、设备安装工程检测 □ 8、建筑智能化工程检测 □ 备注 三、法定代表人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作管理资历 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 四、技术负责人基本情况 姓名 性别 出生 年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作管理资历 办公 电话 移动 电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 五、检测类别、内容及具备相应注册工程师资格人员情况 检测类别 检测内容 具备注册工程师资格人员情况 姓名 资格证书号 职称 专业 学历 检测年限 备注 专项检测 地基基础工程检测 主体结构工程检测 建筑幕墙工程检测 钢结构工程检测 建筑节能检测 室内环境检测 设备安装工程检测 建筑智能化工程检测 见证取样检测 见证取样检测 企业实验室 企业实验室 六、专业技术人员情况总表 序号 姓名 性别 年龄 职务 学历 专业 职称 岗位证号 身份证号码 从事检测 工作项目 从事检测 工作年限 七、主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表 检测专业类别：（一）地基基础工程检测