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【阅洲案例简评28】 从民航事故谈风险预警管理的 基本原则 张烨星 上海阅洲咨询执行合伙人 2015年7月7 日 近来 ，民航事故频繁发生，给企业和社会造成了巨大的精神和经济损失。其中 ，对风险预 警、提示信息的忽略或处理不当 ，是导致事故发生的重要原因之一。本文通过对几起典型事故 的原因进行分析，归纳了如何进行风险预警/提示管理的基本原则。 事故1：1992年通用航空YK42起飞意外 事故简介：起飞滑跑过程中，飞机始终未能离地，冲出跑道及一条宽约7米的水沟，撞 上跑道外防洪堤后解体，爆炸起火。 技术原因 ：机组未按规定进行飞行前检查 ，飞机的水平尾翼处于错误的起飞状态 ，飞机根 本不可能拉起来 ，机组在滑跑初期错误地消除起飞警告 ，失去纠正的机会 ，直到飞机滑跑到跑 道后段时仍无法拉起离地才意识到，采取紧急措施试图停住飞机，未能成功。 风控启示： 就像很多人开车前不进行检查(例如胎压)、不系安全带、甚至通过 “安全带警报解除插扣” 消除警报声一样 ，风险意识的淡薄 ，忽视甚至回避 “刺耳”的风险提示 ，往往导致事故发生或 扩大了风险后果。 在企业日常经营中 ，风险管理机制往往通过这样的 “警报声”发挥作用 ，企业的管理者应 鼓励和允许风险提示声音的存在，并建立机制保障其沟通渠道的有效性。 关于风险预警的观点1: 永远不要忽视风险预警信号，让预警提示能够有效发声。 事故2 ：1993年中国北方航空MD82乌鲁木齐降落意外 事故简介 ：在向乌鲁木齐机场正常进近阶段 ，机组误将塔台通报的高度表拨正值1024设 置为高度 ，飞机此时已建立盲降自动进近中 ，机组根据错误的高度口令断开自动驾驶 ，下降高 度，随后飞机近地警告系统发出两次 “低于下滑道，四次 “拉起”报警，机组成员均未听懂 ， 当机组发现高度太低、使用自动驾驶开始爬升时 ，却忘了加油门 ，导致飞机失速 ，最终飞机撞 上地面高压线后，在距跑道外2200米处坠地烧毁。 技术原因 ：1)机组调错高度表 ，加上天气状况不佳 ，机组一直未意识到飞机处于低高度飞 行 ；2)航空管制人员用语错误 ，使用不规范的 “高度表拨正值”导致机组发生误会 ；3)机组能 力不足 ，未能听懂近地警告系统的多次警告 ，在目视条件差的情况下盲目进近 ，未按仪表、盲 降进近指示，错误下降高度，复飞时操作错误。 风控启示： 无独有偶，2002年8月7 日武汉航空公司一架新舟60在宜昌三峡机场训练时，降落时 忘记放起落架 ，飞机以机腹着陆 ，虽无人员伤亡 ，但飞机严重受损。事故原因是 ：起落架未放 告警系统是美国生产的 ，告警录音也是美国口音 ，而飞行员没有及时听明白警告 ，仍然继续降 落。事故导致该机型在中国民航停飞74个月。 要实现风险信息的有效传达 ，除了需要保障信息沟通机制和渠道外，风险信息本身的质量 以及传达/接收人的胜任能力也是关键因素。 关于风险预警的观点2 ：风险提示的信号应清晰、规范、意义明确、易于理解 ；风险预警 后应如何处理，其程序应明确、规范。 关于风险预警的观点3：风险预警的处理人员应具备足够的胜任能力 ，包括 ：良好的职业 技能、职业敏感性和责任心。 事故3：新舟飞机起落架故障 2014年2月25 日，奥凯航空天津飞往沈阳的BK2870航班，驾驶舱系统显示起落架故 障，由于没有准确的指示信号，飞行员慎重起见没有立刻降落，经过第一次低空通场(非低飞 迫降) ，让地面人员目视检查起落架是否放下锁好，检查正常后，飞机正常落地，人机安全。 据媒体整理的新舟飞机事故资料 ，在公开披露的17起事故中 ，有6起与起落架故障或操 作失误相关。 风控启示： 起落架问题的反复出现 ，说明在起落架相关的设备设计、制造以及人员培训、操作中 ，很 可能存在重大的、系统性的缺陷 ，而不仅仅是偶发性的个案问题 ，如不及时探究问题根源并处 理，可能会导致更严重的后果。 关于风险预警的观点4 ：同一问题反复出现，本身就是一种风险信号 ，可能反映出更深层 次的风险问题，应予以高度重视并及时处理。 (本文中事故内容根据新浪、网易等公开媒体报道整理)