胆总管微切开胆道镜探查 取石在基层医院应用.docVIP

胆总管微切开胆道镜探查 取石在基层医院应用 　　【摘 要】 目的：探讨术中经胆囊管汇入部微切开入路胆道镜检查后一期缝合在基层医院应用的可行性和安全性。方法：随机抽取自2011年4月～2013年4月间，本院接诊的28例行胆总管微切开胆道镜探查、取石的患者作为研究对象，施行胆囊管汇入部沿胆总管纵轴向下切开约2～3 mm ，必要时可切开胆囊管上壁与胆总管汇合部位少许，然后经此切开处置入胆道镜进行检查和治疗。探查完成后，不放置T管，一期缝合胆囊管及汇入部微切口。观察患者取石情况、手术时间、术后住院时间以及患者的满意度。结果：探查证实胆总管结石24例，术中结石取净率为100 %（24/24），阴性探查4例。胆道镜检查或协助取石时间为10～30 min ，平均18.2±3.2分钟，早期3例发生胆瘘。术后住院时间为7～10天，平均8.3±2.1天。15例得到随访，随访时间为5个月～26个月，平均为16.2±2.6个月。经彩超和MRCP证实，无一例有胆管狭窄表现。结论：术中经胆囊管汇入部微切开入路进行胆道镜检查，与传统的经胆总管前壁切开入路相比具有安全、微创、操作简单、易于掌握、不用带T管的特点，值得在基层医院推广应用。 　　【关键词】 胆囊管汇入部 微切开 胆道镜 胆道探查 　　【中图分类号】 ：R575.6 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）05-0329-01 　　由于常规胆总管切开探查、取石是经胆总管前壁切开10～15?L，胆道镜检查后多必须留置T 管，留置时间为2周或更长，因此，术后这段时间严重影响了这些病人的生活质量，且有拔管后胆漏等风险。鉴于此，2011年4月后我们试行对具有胆道探查指征的病人经胆囊管汇入部切开进行胆道镜探查、取石，探查完成后，不放置T管，一期缝合胆囊管及胆总管微切口取得了成功。现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　随机抽取自2011年4月～2013年4月间，本院接诊的28例行胆总管微切开胆道镜探查、取石的患者作为研究对象，其中男10例（35.7%），女18例（64.3%），患者年龄32～71岁，平均年龄（52.1±3.3）岁。术中使用仪器：奥林巴斯5mm 纤维胆道镜。 　　1.2 操作方法 　　开腹常规切除胆囊后，胆囊管留取约5～10mm ，切开胆囊管右外侧壁至其汇入胆总管处，（切开胆囊管时边切边缝牵引线以保证在直视下缓慢切开胆管避免误切）顺延该切开线，纵沿胆总管纵轴向下切开约2～3 mm（形成一扩大的胆囊管入口，至胆道镜能够进入总管；）。送入胆道镜进行探查、取石等；操作时切忌粗暴，避免撕裂胆总管。处理完毕后，应用4-0 或5-0 号无损伤薇乔可吸收缝线间断或连续缝合胆总管和胆囊管切开缘。距胆总管约3～5 mm 处结扎并缝扎胆囊管。常规于Winslow’s孔放置血浆引流管。 　　1.3 统计学方法 　　2 结果 　　2.1 探查结果 　　本组28例阳性探查24例，均考虑为继发性胆管结石，4例阴性为术前MRCP提示胆总管可疑小结石，经探查为阴性。阳性探查病例经取石篮或取石钳取石。2例有明显的胆道感染表现，但所有病例十二指肠乳头开闭良好。探查取石时间一般为10～30分钟。28例均用无损伤薇乔可吸收缝线对胆总管切开部及胆囊颈管进行一期缝合处理。用干净纱布适当加压胆总管检查有无胆漏。其中25例免安T 管患者术后24～48h 内复查腹部彩超后拔除腹腔引流管，无胆瘘；3例发生微量胆漏，每天漏20～55ml不等，均于术后24～48小时出现，后成逐渐减少并自行停止趋势，漏胆持续时间2～5天；（漏胆均发生在开展该技术早期，考虑与缝合技术有关）所有病患均在术后7～10天d 出院，无一例患者出现胆漏等并发症。本组15例获随访，术后每3月常规复查彩超，最长26月，有2例分别在术后6月和12月时还行了MRCP检查，未发现有胆管狭窄等并发症等征象。 　　2.2 患者满意度 　　本组实验中，对医疗结果满意者25例（89.3%），比较满意者2例（7.1%），不满意者1例（3.6%），患者总满意27例（96.4%），见下表1。 　　表1 患者满意度情况 　　3 讨论 　　胆囊结石合并胆总管结石临床十分常见，患者无临床典型症状，一般表现为右上腹部轻度不适，急性期则会出现化脓性胆管炎、畏寒、黄疸以及发热等症状。传统的胆囊切除及胆总管前壁切开行胆总管探查治疗胆道结石的手术方法一直是临床沿用的经典方法。然而，这种方法具有术后需带T 管引流的缺陷，尤其是为了避免拔管后漏胆的发生，部分患者被迫延长带管时间，导致生活质量下降。而临床上部分患者胆道探查的相对适应证难以掌握，出现探查结果为阴性而被迫带T管的尴尬结果。加以留置T 管后的胆汁丢失，水、电解质代谢和消化功能均受到