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药师参与1例重症肺部感染患者用药方案调整 　　摘 要 本文报告临床药师参与的1例入住呼吸内科重症监护病房治疗的感染性休克合并急性肾功能不全的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的抗感染治疗及药学监护过程，探讨严重肾功能不全情况下抗菌药物的选择及其用法用量的调整以及嗜麦芽窄食单胞菌的合理治疗方案，体现了临床药师能在促进合理用药、降低药物不良反应，保证临床安全、有效地用药方面发挥积极作用。 　　关键词 感染性休克 慢性阻塞性肺疾病急性加重 肾功能不全 嗜麦芽窄食单胞菌 药学监护 临床药师 　　中图分类号：R563 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2016）11-0066-03 　　Adjustment of the dosing regimen for a case of patient with severe pulmonary infection involved by pharmacists 　　CAI Xiaojun1*， QIAN Chunyan2**， SONG Huizhu1 　　（1. Department of Pharmacy， The People’s Hospital of Wuxi City affiliated to Nanjing Medical University， Wuxi 214023， China； 　　2. Department of Pharmaceutical Affairs， The First People’s Hospital of Changzhou City， Changzhou 213003， China） 　　ABSTRACT The anti-infection treatment and pharmaceutical care of a patient with septic shock， acute renal insufficiency and acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases involved by clinical pharmacists in a respiratory intensive care unit was reported. How to rationally treat Stenotrophomonas maltophilia infection and how to choose the right species and doses of antibiotic agents were discussed under the condition of severe renal insufficiency. This case showed that clinical pharmacists could play a positive role in promoting rational medication， reducing the adverse drug reactions and ensuring the safe and effective medication in clinic. 　　KEY WORDS septic shock； exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease； renal insufficiency； Stenotrophomonas maltophilia； pharmaceutical care； clinical pharmacists 　　随着临床药学工作的不断深入，临床药师逐渐参与到临床医疗中，积极提供关于药物治疗的建议，并协助和配合临床医生制定与优化临床治疗方案，在合理用药、提高用药安全性等方面发挥越来越重要的作用。本文报告1例入住呼吸内科重症监护病房治疗的感染性休克合并急性肾功能损害的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的治疗及药学监护过程，探讨在急性肾功能损害状况下如何进行抗菌药物用法用量的调整及嗜麦芽窄食单胞菌的合理治疗方案，摸索临床药师的工作模式，以期为并发急性肾功能损害、感染性休克和严重感染的慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者的临床合理用药及药学监护等临床药学工作的开展提供参考。 　　1 病例资料 　　患者，男，79岁，因“反复咳嗽、咳痰、气喘30余年，加重半月，伴畏寒腹痛1 d”于2014年11月17日入院。患者近30年来反复咳嗽、咳白黏痰，时有黄脓痰，秋冬季好发，伴活动后胸闷气喘，时有双下肢水肿，多次住院予抗炎、抗感染、解痉平喘等治疗后好转出院。入院前15 d因咳嗽、咳痰、气喘加重一直在当地医院住院治疗