试析现行医保结算方式下医院财务管理.docVIP

试析现行医保结算方式下医院财务管理 　　摘要：随着医改的不断深化，医疗保险已覆盖我国95%以上城乡居民，逐渐成为了解决我国城乡居民就医难问题的重要方式。医保收入也成为了医院的主要收入之一。当前现行的医保结算方式给参保患者带来较大便利的同时，也给医院财务管理带来一定影响。笔者从财务管理制度、应收账款管理、成本费用管理、成本核算方法、医保知识培训等多环节着手，就完善现行医保结算方式下医院财务管理提出相应建议。 　　关键词：医保结算 财务管理 成本核算 　　看病难和看病贵一直困扰着老百姓，成为普通百姓不敢病、不愿意就医的主要原因。随着医疗改革的逐步推进，医疗保险的参保范围逐渐扩大，截至目前，已基本覆盖我国城乡全部人口。与此同时，医保结算的问题也日趋显现，作为整个医保资金的关键环节的医院，其财务管理直接关系着整个医保体系的可持续运营和良性发展。 　　一、现行医保结算方式概述 　　随着医保制度的不断完善，当前的医保结算方式由直接支付向预付方式转变。现行医院医保账务处理基本流程是：发生医保统筹金时，医院财务部门按照门诊、住院部报送的医疗保险统筹金额先行垫付资金作应收账款处理；医保经办机构根据往年数据，在年初定下每月预付标准进行预拨；年终根据医保经办机构提供垫付的医保统筹资金资料，通过审核后，医保经办机构再向医院补付对应金额。 　　以广东省清远市为例，2014年，开始实行总额控制下的按病种分值结算办法，月度按上年度分值单价计算预拨费用，年终按实际发生数与基金总控情况进行清算，这样加强了对医疗机构医疗保险结算工作的精细化管理。现行医保结算方式极大方便了参保患者对医疗费用的报销，通过窗口直接费用减免就完成了医疗费用报销的问题，减轻了患者的直接经济压力，也大大提高了参保人员的参保积极性。 　　二、现行医保结算方式对医院财务管理存在的影响 　　当前医保结算方式给参保患者带来极大便利，同时也给医院财务管理带来一定的影响。 　　（一）积极影响 　　医院财务部门作为医保政策实施过程中重要环节，承担着医院医保财务分析、成本控制、分析监督等作用。现行医保结算方式拓宽了医院增收节支的渠道，打破了医院传统靠政府拨款和医药收入为主的局面，鼓励医院通过医保模式的良好运行促进医院良性发展；强化了医院内部成本控制，激励医护人员提供更好的医疗服务，促使医疗机构注重自身建设，实现医保职能，保障医院、医保经办机构、参保患者三者利益的平衡。 　　（二）消极影响 　　由于医保各项目的结算方式和考核方法不一致，医院财务管理存在医保收入确认难，医保审核扣款、单病种包干超标等问题会计处理难等问题。具体表现在：一是医院的应收未收款不断增加。随着医保收入占医院总收入比重不断增加，医院对医保经办机构的应收未收医疗账款也在持续增多。同时医保经办机构审核拨付统筹基金需要一个过程，形成大量“在途资金”。二是医保收入确认财务处理难度大。由于医院财务每月会根据实际发生费用进行会计处理，而医保只预付审核通过的部分数额，年终再进行统一清算，存在时间差，且医保核算属于较新的工作事项，缺乏有效经验可借鉴。三是医保单病种包干政策与医疗服务费用政策存在矛盾。包干标准一般低于实际发生各类诊治费用的综合，而各科室按何种标准结算医疗费用存在困难。四是医院对医疗成本分析和控制不足，导致医院医保总额超标，影响医院资金有序运转。 　　三、现行医保结算方式下医院财务管理建议 　　针对当前医保结算方式下，医院财务管理存在的问题（消极影响），结合医院财务工作的经验，笔者就医院财务管理的规范性发展提出以下建议： 　　（一）建立健全医保财务管理制度 　　制度先行是优化医保财务管理的第一步。随着医保收入逐渐成为医院收入的主要来源之一，医保财务管理的重要性愈来愈显著。首先，设立医保资金管理专门机构，配备专职会计管理医保应收账款和结算、对账业务，设置其他兼职岗位负责医保财务的其他流程，明确每个岗位的设置和职责权限，做到责任到人；其次，要建立规范化的内部财务管理流程，建立财务管理信息化平台，确保医保财务每个环节人员到位，业务熟悉，尤其是报销审核和拨付等直面参保患者的环节，为患者提供优质服务；最后，要加强对医院医保资金的结算审核的监督和预算管理，定期编制财务分析报告，给医院领导提供有价值的经营决策依据；建立相应预警机制，及时进行医保资金事前预防和事中监督，防止出现骗保现象，真正将统筹资金花到实处。 　　（二）加强对医保应收账款的管理 　　医院在给参保患者报销统筹资金后，医院的这部分收入在会计科目上形成了应收账款。处理不当，将给医院资金链带来一定影响，严重时甚至对医院收入带来损失。加强医保应收账款的管理，确保应收账款及时收回，需要从以下几方面着手：一是及时做好参保患者个人信息、住院信息和医保结算信息等资料的上