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距骨骨折研究进展 　　摘要：综述了距骨骨折的特点、分型、诊断、治疗等方面的研究进展，为临床治疗提供理论依据。 　　关键词：距骨骨折；进展；综述 　　距骨骨折在创伤骨科中发病率较低，约占足部骨折的3.4%，全身骨折的0.32%，患者多为青壮年男性[1]。随着社会的不断进步，交通事故的多发、施工工地事故日益上升、及日渐多发的高处坠落等一系列高能量损伤，距骨骨折的发生率呈逐渐上升趋势，本文就其研究的现状及治疗进展综述如下。 　　1距骨的解剖和血供特点 　　距骨从解剖位置上可分为头部、颈部和体部，体部又分为外侧突和后侧突，后侧突有内、外侧结节，两结节之间有足拇长屈肌腱通过。王庆荣、旁施义[2]等人将其形象的描述为乌龟形。分为头、颈、体、尾四个部分，将解剖学距骨后突的外侧结节定义为距骨的尾部，距骨后突的骨折则是距骨尾部骨折。这种描述方法较为便捷及生动，易于应用于临床，使得骨折得以科学、具体、确切的定义定位，也使得治疗上更加容易把握原则与方向。距骨表面60%～70%为关节面。有七个关节面与周围骨形成关节，上方滑车关节面与胫骨远端形成踝关节；外侧与外踝相关节；内侧与内踝相关节，下方有三个关节面与跟骨形成距下关节，前方与舟骨关节。距骨的血液供应主要分为距骨外血管及距骨内血管供应系统。距骨外动脉系统主要来源于胫前动脉、胫后动脉及腓动脉。分布于距骨头部的血管主要为颈上支、跗骨窦动脉等，分布于距骨体内侧的血管主要有三角支、跗骨管动脉等。距骨内动脉系统主要有颈上动脉、三角支、跗骨窦动脉及跗外侧动脉、跗骨管动脉等组成。而其上的各动脉间又相互形成动脉网及血管襻。胫前动脉、胫后动脉和腓动脉相互交通、吻合、成襻、成网于踝关节周围。 　　2距骨骨折分型 　　2.1距骨头部的骨折 占距骨骨折的5%～10%[3]。其发生时主要是由于足跖曲时发生的压缩骨折或足内翻时发生的剪切性骨折。 　　2.2距骨颈部骨折 占距骨骨折的50%～80%[4]，青壮年为主要的受伤群体，与其从事的工作及生活的环境有密切关系。距骨颈骨折的主要受伤机制是胫骨下端的前缘对距骨背部的剪切力。Hawkins 依骨折脱位的进展情况将距骨颈骨折分为四型。Ⅰ型为暴力作用于距骨颈，距骨颈骨折无移位。暴力持续作用，距骨体向后有移位倾向，距下关节囊、距跟韧带损伤、距下关节脱位/半脱位（Hawkins Ⅱ型） 。当胫距关节后侧关节囊、距腓后韧带破裂，距骨体向后脱出踝穴，造成胫距关节、距下关节完全脱位，可同时伴有内侧三角韧带断裂，为Hawkins Ⅲ型。暴力进一步加重，胫距关节、距下关节、距舟关节同时脱位，为Hawkins Ⅳ型[5]。因滋养血管进入距骨的部位多集中于距骨颈部，故Hawkins Ⅲ、Ⅳ型骨折发生距骨体坏死概率达90%[6]。 　　2.3距骨体骨折 占距骨骨折的13%～23%，该骨折缺血性坏死发生率25%～50%，创伤性关节炎发生率约为50%， 致伤原因以高处坠落为主，此时距骨体常受到胫骨与跟骨间的轴向压力，并根据足踝位置的不同及跟骨内、外翻而形成不同类型的骨折。Sneppen将距骨体骨折分为五型[7]，1型：距骨滑车关节面的经软骨骨折；2型：距骨体冠状面、矢状面或水平面的骨折，距骨体无脱位者坏死率在25%左右，合并脱位则可高达50%；3型：距骨后突骨折， 占距骨体骨折的20%；4型：距骨体外侧突骨折，占距骨体骨折的24%；5型：即距骨体压缩、粉碎性骨折，粉碎较重者缺血性坏死及创伤性关节炎发生率很高。 　　2.4距骨尾部骨折 较少见，发生机制多为踝关节过度跖曲，小腿三头肌强烈收缩，跟骨上提及外力向下传导所致。 　　3距骨骨折的诊断 　　距骨骨折后踝部疼痛、肿胀、活动受限，有时可在跟腱处触及脱出的骨块。此时应常规拍摄踝部正、侧位X 线片，而Canale位（足内旋15°，X 线与水平夹角75°） 可以较好的观察距骨颈的受伤情况。随着螺旋CT 技术的发展，距骨CT 扫描后三维表面重建可直观的表述骨折情况及骨折块的大小、数量、移位情况等。对临床诊断有较大意义。 　　4治疗 　　4.1非手术治疗 无移位的距骨头部骨折、Hawkins I 型及部分Hawkins II 型距骨颈骨折、及移位不明显的距骨体部骨折可行复位后石膏术治疗。术后定期复查以确定患肢负重的时间。关于距骨尾部的骨折，胥少汀等主张用短腿石膏固定踝关节[8]。而旁施义[2]则认为距骨尾部几乎没有血液供应，单纯的尾部骨折不需要行固定治疗，骨折块则可以在行必要时的切开复位手术中取出。 　　4.2手术治疗 　　4.2.1手术时机的选择 开放性骨折应急诊进行手术但闭合距骨骨折手术时机主要从是否影响骨折愈合及软组织条件两方面考虑。对于骨折愈合角度，有学者[3]考虑血供等因素主张早期急诊手术（12 h内），也有学者[4]认为距