牛凯 疑难病例讨论.ppt

正常情况下，血清肌红蛋白含量很少。当大量肌肉组织破坏时，肌红蛋白从细胞中释放入血并从肾脏滤过，使血、尿肌红蛋白浓度明显升高，出现深红棕色的肌红蛋白尿，尿隐血试验阳性而镜检可无明显红细胞，尿沉渣检查可见棕色色素管型和肾小管上皮细胞。 确诊依据－血、尿肌红蛋白 ◆肌红蛋白 ▼正常值： 血肌红蛋白为 3～80ng/ml 尿肌红蛋白为 3～20ng/ml ▼肌红蛋白尿时显微镜检常常无RBC，而尿隐血试验阳性 ▼肌红蛋白在肝中代谢较快，且代谢率难以预测，血中或尿液中肌红蛋白检测敏感性不高 确诊依据－血、尿肌红蛋白 血肌红蛋白：6743ng/ml 尿肌红蛋白：10973ng/ml 血生化 肾功能异常 ◆ 血尿素氮，肌酐增高 内环境紊乱 ◆ 高钾血症、高磷酸血症、低钙血症 ◆ 代谢性酸中毒、乳酸酸中毒 ◆ 低容量性休克 血小板减少或DIC ◆ PLT减少，纤维蛋白原降低 ◆ PT、APTT延长 肌酐 296.63umol/L 尿素 14.46mmol/L 鉴别诊断 肌肉疼痛无力 尿液改变 肌红蛋白或CK↑ 急性肾衰 肌病 血尿 心肌梗死 HRFS 肌炎 血红蛋白尿 心肌炎 TTP 格林巴利 卟啉尿 肌炎 HUS 药物排泄 其他原因 注：HRFS：肾综合征出血热 TTP：血栓性血小板减少性紫癜 HUS：溶血性尿毒症综合征 横纹肌溶解症的治疗 1 病因治疗 2 横纹肌溶解本身的治疗 3 并发症或合并症的防治 横纹肌溶解综合征的治疗 补液（容量复苏） 是治疗横纹肌溶解综合征最重要的环节,也是防止ARF的关键。应早期输注大量晶体液，维持有效循环血量,改善肾缺血,增加肾小球滤过率,保持尿量在 200～300 mL/h,防止肌红蛋白管型形成。　　　 横纹肌溶解症的治疗 碱化尿液 、利尿 5%碳酸氢钠 大量使用碳酸氢钠可加重低钙血症，注意监测。 甘露醇、速尿 甘露醇用量过大可诱发和加重肾损害，速尿为主。 横纹肌溶解症的治疗 血液净化 一旦发现尿量明显减少,应及时给予血液净化治疗。如果血肌酐和尿素氮逐渐升高或出现严重高钾血症,即使尿量无明显减少,也应给予血液净化治疗。如有条件，宜采用连续性肾脏替代疗法(CRRT)。 转 归 轻者经补液等治疗后可恢复。 重者可发生多种并发症及多器官功能障碍，甚至危及生命 既往由于对此病的认识不足，部分患者未得到及时诊治贻误了病情。 总 结 反复询问病史。 牢记三联征 “肌痛、乏力、尿色深”。 注意尿的颜色，尤其老年人。 参考专科会诊意见，但必须有自主判断。 化验结果，仔细分析，去伪存真。 发热病人，尤其老人，查胸片、尿常规、腹部彩超。 接下来，安排CT、核磁检查。 * 不足，没有拍胸片。 为什么查尿：血糖高，找有无酮症及感染。 * 心内：没症状，心电图不支持。复查心电图心肌酶心超。 内分泌：小剂量胰岛素，补液。 肾内科：抗感染 、保肾，避免肾毒性药物。 消化：保肝，查腹部彩超，查肝炎。查ENA。 * 多发性肌炎是一种以肌无力、肌痛为主要表现的自身免疫性疾病，病因不清，主要临床表现以对称性四肢近端、颈肌、咽部肌肉无力，肌肉压痛，血清酶增高为特征的弥漫性肌肉炎症性疾病。 约有20%的PM、DM患者合并红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征、风湿热和硬皮病等， * 为什么要查心肌酶，现在已经习惯查心梗三项，但里面没有CK。只有CK－MB CK大于1万，要考虑横纹肌溶解或多发性肌炎。 * 老人 * 人体的肌肉分为三种：心肌、平滑肌、及骨骼肌。其中的心肌及骨胳肌是有横纹的。横纹肌包括骨骼肌和心肌。 高热，如热射病，可引起横纹肌溶解，急性肾功能衰竭。 举例： 50多岁男，饮酒后在马路上睡了一晚，横纹肌溶解，急性肾衰竭了。注意饮酒后，脑血管意外后肢体长期受压的情况。尤其是脑血管意外者，可能昏迷，无肌肉无力疼痛主诉，要想到，并查CK及肾功能。 肾损害病史可能是出现横纹肌溶解的一个危险因素。引起肌病（肌肉疼痛或无力）。国外一个研究，北欧，每天服辛伐他汀20mg，5年，1399名中有一例。而40mg一天，6月，436名中有一例。 应告知患者此风险，有肌痛或无力时停药。 贝特类降脂药也就是