心大静脉相关室性心动过速消融策略-蔡衡.pptx

心大静脉相关室性心律失常的处理策略蔡衡电生理研究室天津医科大学总医院主要内容心大静脉相关解剖体表心电图特征标测与消融策略病例分析冠状窦及心大静脉（GCV）解剖冠状窦属支有心大静脉、心中静脉、左室后静脉及其它属支。冠状窦长平均38.5±7.8mm，起始端、中点、末端的外径均数分别为6.5±2mm，8.0±2.6mm，9.8±2.5mm。心大静脉相关区域解剖心外膜三角型区域构成心脏Summit区又称GCV/AIV区组成左冠状动脉回旋支前降支心大静脉心外膜Summit区心肌解剖GCV将外膜summit区分为上部和下部上部：消融不可到达区域，邻近冠状动脉其覆盖心外膜脂肪组织下部：消融可能到达区域心大静脉：长轴与冠状窦长轴一致，导管容易进入心外膜起源的室性早搏起源点位置：理论：任何部位的心外膜均可成为室性心律失常的起源点临床：多见于左心室流出道的心外膜。原因：胚胎时期发育或应力作用而成为心律失常潜在起源心电图鉴别：变化较多，且往往难以与主动脉冠状窦起源的室性心律失常鉴别。体表心电图特点外膜起源室早的特点QRS上升支出现假δ波（＞34 ms）QRS波群增宽（＞198 ms）V2导联类本位屈折时间增加（＞85 ms） Circulation, 2004, 109: 1842-1847.?GCV室早体表心电图特点心外膜起源于GCV/AIV区室早的体表心电图特点：左束支阻滞图形胸前移行导联较早Ⅰ导联呈rS/QS型V1导联呈rS或QS型V6导联呈R型RS间期121 ms和MDI＞0.55对预测室早起源于GCV/AIV的具有较高价值灵敏度：67%, 67%特异性：69%, 82%IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6Circulation, 2006, 113: 1659-1666.?GVC室速的标测策略病例1：在GCV内消融成功的室早A：体表心电图及在GCV起搏点图B：靶点腔内电图E：消融反应病例1：在GCV内消融成功的室早影像学图示。C：经消融导管造影；D：冠脉造影Circ Arrhythm Electrophysiol, 2014, 906: 12病例2：可在左窦消融的GCV相关室早消融策略：16例靠近心外膜的室早，在GCV侧和左冠内进行标测和尝试消融GCV起源室早在左冠窦内成功消融。A为临床室早，B为GCV内起搏标测，C为左冠窦内起搏标测，D为GCV内激动标测，E为左冠窦内成功消融激动标测病例2：可在左窦消融的GCV相关室早病例2：可在左窦消融的GCV相关室早Heart Rhythm 2012;9:865– 873靠近GCV/AIV起源的室早、室速在心大静脉侧消融可能很困难。可在临近左室心内膜或在左冠窦消融。高价值预测指标：aVL/aVR导联Q波幅度1.45解剖距离13.5mm不同指标的预测价值：病例3：GCV相关的心外膜室早患者女，55岁频发室早无其他器质性心脏病史病例3：GCV相关的心外膜室早室早下经冠状窦将电极送入心大静脉，于该处标测，领先32ms，而左室流出道邻近靶点处领先22ms。病例4：于GCV消融的流出道外膜室早病例4：于GCV消融的流出道外膜室早A: 构建出主动脉根部、心大静脉和心室外膜的三维模型及其电激动图。B：A图红点处消融时电图。该点激动较QRS波提前65ms。C：消融过程中室早消失。D：3D的CT影像展示出相关解剖结构。E：消融导管示意图。JACC Vol. 48, No. 9, 2006病例5：外膜GCV标测与内膜标测对比体表ECG病例5：外膜GCV标测与内膜标测对比A: 心内膜标测，最早点领先体表QRS波34ms，B：心内膜最早点起搏比对，C：X光影像图病例5：外膜GCV标测与内膜标测对比D：QRS波分析。E：心外膜标测，最早点领先QRS波34ms。F：最早点起搏电图比对。PACE (2012) 35, e120-123病例6：外科术后的外膜GCV消融与GCV远端进行标测，最早点起搏心电图形态与临床室早一致。消融导管电图领先QRS波15ms。影像如图所示。Europace (2007) 9, 1069–1072谢 谢 ！Divider slideWhat is the lasso catheter used for??心外膜部为左冠状动脉回旋支、前降支和心大静脉（great cardiac vein, GCV）形成的心外膜三角形区域，因心大静脉和前室间静脉（anterior interventricular vein, AIV）都位于此处，又可称为GCV/AIV区；左图：CT 右图：解剖当室早起源于心外膜时，激动初始传导相对缓慢，故QRS波起始部亦偏缓，即形成“假δ波”。有学者提出，当QRS上升支出现假δ波（＞34 ms）、QRS波群增宽（＞198 ms）和V2导联类本位屈折时间增加（＞85